三名病人X光片顯示有陰影無被發現　醫管局：8名醫生集體睇漏眼

醫管局於去年11月21日公布三宗醫療事故，當局透過早期事故通報系統，監測到三間醫院分別發生醫護人員未能適時察覺X光片顯示病人肺部出現異常陰影，包括威爾斯親王醫院、瑪麗醫院及瑪嘉烈醫院。醫管局今日（2月1日）公布調查結果，調查委員會主席王耀忠表示，事件或與醫生「感知落差」關係，他多次以急症室醫生作例子，包括他們要短時間內作出重要決定，影響其專注力，從而導致失誤。
醫管局質素及安全總監鍾健禮承認事件是「human error」（人為錯失），他又指事件涉及多個部門，包括內科、外科及急症科，而涉事醫生有新醫生，也有資深醫生，而且不止三名，而是七至八名，顯示事件與涉及的部門及資歷無關，是「集體睇漏眼」。
三宗事故當中，被瑪嘉烈醫院看漏患肺癌的病人，遲了21個月才得到醫治，據了解，病人剛於上月離世。

調查原因：醫生出現「感知落差」

三個個案均被醫生「睇漏」X光片上的陰影，王耀忠指，在調查上嘗試找出三個個案的原因，他們參考了外國的同類個案及文獻，當中有提及「感知落差」，即醫生有足夠知識理解X光片，但醫生卻因感知上的落差未能察覺。王耀忠提出數個急症科醫生的例子，若他們在有限時間內，需要作其他即時決定，或實際情況和預料有差別，導致專注力被分散。

鍾健禮提出例子，醫生檢查病人左邊肺，但若右邊肺出現問題醫生或會未能察覺。

「人同環境都有責任」

鍾健禮多次被問及事件是否涉及人為錯失，他強調「成因相當複雜同有好多因素」，他所指的「好多因素」，包括環境、系統及人為因素，他指個個都有責任，「人同環境都有責任」。鍾健禮強調醫管局對病人及其家屬是開誠布公，並稱事件並非由他們調查出來，而是同事自行公布。

他又提到個案應有資深醫生作覆檢，但覆檢亦並非百分百正確，因為醫生已經報告情況，資深醫生同樣有機會出現「感知落差」，導致覆檢出錯。被問及涉事醫生有否懲處及需否再培訓，他未有正面回應，只重申已經和病人及家屬致歉，並會跟進病人情況，並與家屬跟進醫療責任事宜。

達到病人安全，不能只靠一個部門及醫生

就報告提出的建議，鍾健禮稱接受報告，且會嚴肅跟進，他多番強調，了解醫生人手不足，明白每年有180萬張X光片，服務量很大，他指要達到病人安全，不能只靠一個部門及醫生，要其團隊各盡其職。他認為新措施不能加重醫生工作量，否則難以持續，但病人安全是首要考慮，所以醫管局必須增強病人安全又不能加重醫生工作量，所以決定引入人工智能協助醫生。

鍾健禮指出，因應事件，醫管局會推出4項改善措施。在短期內會加強由資深醫生覆檢肺X光片。他解釋，一般在急症室內，副顧問醫生、高級醫生、顧問醫生等人，都會覆檢資歷較淺的醫生負責的X光片，但由於近年較為繁忙而較難做到，「他們一返工都落晒水去睇症，好難覆檢。」

因此，第一，醫管局計劃在今年第二季起推行加強資深醫生覆檢方案，鍾健禮強調，加強資深醫生覆檢只屬短期措施，「覆檢需要醫生人手，長遠難做」，他指目前只會針對性地在急症室為即時可離開醫院的病人覆檢肺X光片，「因為入院的病人之後仍有醫生跟進。」

第二，醫管局會為醫生提供網上培訓，加強前線臨床醫生解讀肺X光片的技巧。

第三，中長期方面，就會推出AI人工智能輔助醫生，今年年底前，會在一間公立醫院急症室試行AI的臨床應用，目前仍在物色合適的醫院。

第四，醫管局會探討從海外購買放射科解讀服務，支援臨床判斷的可行性，即把X光片傳到外地解讀。醫管局未來會研究有關技術、個人私隱、法律、財務問題，及在獲得相關專科醫生贊同後，才會推行。

報告又建議醫管局應加強放射科醫生人手招聘及長遠規劃，但今次並無就此提出具體跟進行動，鍾健禮僅指，一直有積極進行在挽留、培訓、晉升人手的工作，而有限度註冊中亦有放射科醫生申請，但現階段未能透露更多。

出錯因「感知落差」？　彭鴻昌：與市民期望有落差

香港社區組織協會幹事彭鴻昌表示，首次聽到「感知落差」，認為難以理解。他又指，當醫管局以「感知落差」作回覆時，確實和市民的期望有所落差。他指四個字較模糊，但他聽畢當局解釋後明白意思是指醫生僅集中於單一問題上，從而忽略了其他部分，他認為這和醫生的培訓有關，因他們僅因病而作診斷，未有考慮病人整體情況。他認為「感知落差」亦算人為疏忽，因為是醫生疏忽導致病人未被診斷出病情。

醫管局在記者會中亦提及覆檢制度，彭鴻昌指實際上一輩（約10年前）亦有覆檢制度，但因為現時人手不足，才少了這一步驟。

病人遲了1年半至3年才被發現

三名病人因不同不適入院，後被驗出肺部有異常陰影，兩人被證實患上肺癌，一人疑有惡性腫瘤，醫生翻查病歷時，才發現他們之前在三間醫院的肺部X光片，早已顯示肺部有異常陰影。

第一宗個案：威爾斯親王病人去年11月因膽囊炎經急症室入住外科病房，證實病人患有轉移性肺腫瘤。翻查發現病人在2017年3月曾到醫院求診，當時的X光片已顯示其左邊肺部有陰影，病人即遲了一年半才發現。

第二宗個案：病人去年10月因胃部不適到律敦治醫院求診，X光檢查期間發現肺部有陰影，懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進，醫生翻查病人紀錄，發現瑪麗醫院自2016年起安排病人接受恆常肺部X光檢查，曾三度未有察覺肺部出現異常陰影，相差時間近三年。

第三名個案：病人去年11月因跌倒經急症室入住瑪嘉烈醫院，肺積水化驗報告確診病人患有肺癌。醫院翻查病人病歷時，發現病人2017年2月及去年5月於醫院接受的胸腔X光檢查，均顯示右邊肺部有陰影，相差21個月。