醫管局公布:有糖尿病人胰島素被轉移 致被注射多2倍劑量
撰文:鄭翠碧
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醫院管理局今(30日)出版《藥物安全》半年期刊,指一名糖尿病人在住院期間,其需注射的胰島素被人由胰島素筆,轉移到另一個胰島素注射器,最後病人被注射了多2倍劑量的胰島素。
《藥物安全》提醒,把胰島素由胰島素筆提取並轉移到另一個注射器時,有機會破壞胰島素筆的結構,造成不準確的劑量,而胰島素筆實際上可用作直接注射。
《藥物安全》中指,一名糖尿控制不善的病人,在住院時,由親人預備胰島素,不過,當兩名護士檢查其胰島素後,胰島素由本來的胰島素筆中,被提取及轉移到另一個胰島素注射器之中,惟期刊中沒有透露,是誰把胰島素轉移。一天後,該病人被發現注射了超標的胰島素,該胰島素的濃度為每毫升300個單位,而本來的濃度是每毫升100個單位。
《藥物安全》中提醒,胰島素筆的設計並非讓人直接提取及轉移至另一個注射器之中,而把胰島素由胰島素筆提取並轉移到另一個注射器時,有機會破壞胰島素筆的結構,造成不準確的劑量。在配有胰島素筆針的情況下,胰島素筆可用作直接注射,以確保安全性。另外,《藥物安全》又提醒,當有不同劑量的胰島素容器下,為病人注射胰島素前,應檢查標籤上的藥物濃度。