養和醫院手術微血管鉗遺留病人體內　漏報近7月遭衞生署發信勸諭

衞生署今日（16日）指，養和醫院一名63歲男病人，於去年10月14日接受頭頸手術，院方於手術後同日發現一微血管鉗遺留於病人體內，但院方未按指引向衞署呈報事件，直至事隔近7個月，署方今年5月4日到養和醫院例行巡查時才揭發。就養和未按守則呈報，衞署已向該院發出勸諭信。
養和醫院表示，已就相關程序進行檢討並實施合適的改善措施，同時再次提醒相關醫護人員在手術及其他醫療程序中，準確點算物資的重要性。

另外，養和醫院一名36歲女病人於5月5日，在該院進行陰道分娩並接受會陰修補手術，病人於翌日排出一塊遺留陰道內的紗布。該院於3日後，於5月8日才呈報衞生署該宗醫療風險警示事件。

衞生署認為，兩宗個案為「醫療風險警示事件」，要求院方於4星期內提交詳細報告，審視醫院提交的所有資料後，並無發現有證據顯示醫院在房舍、人手、設備方面違反要求而導致這兩宗事件。

有外科醫生指，很多頭頸手術都會用到微血管鉗，分為永久或短暫放置在人體內助止血之用，而現時大部分微血管鉗都由鈦金屬製作，能長時間放在人體內，病人也可以接受磁力共振檢查。微血管鉗的大小由兩毫米至十毫米不等。

衞生署的資料未有披露，漏在病人體內的微血管鉗位置。該外科醫生指，如微血管鉗鉗住供血予器官的動脈，就會擔憂對器官造成影響，但若是鉗住其他較小的血管，相信未必會帶來很大影響。

養和醫院表示，去年10月為一名男病人進行下顎骨切除手術，當病人離開手術室後，手術室護士按一般程序重覆點算手術物料時，發現缺少了一枚直徑約1毫米的微型血管夾，護士即時通知主診醫生，之後立即為病人取出微型血管夾。病人的健康未有受影響。醫院事後已檢視手術前後點算物料的程序，加強點算工作。醫院日後會與衞生署就需要呈報的個案的情況加強溝通。

此外，養和醫院又承認，本年5月初，一名產婦在順產後留院期間發現有血塊經陰道流出，經証實當中有一塊紗布。主診醫生檢查後向病人解釋情況及處方抗生素，病人之後如期出院，健康未受影響，而事後醫院已更新產房內手術點算程序的指引。養和醫院強調，已就相關程序進行檢討並實施合適的改善措施。同時醫院再次提醒相關醫護人員在手術及其他醫療程序中，準確點算物資的重要性。

根據私家醫院實務守則，要求私家醫院須於醫療風險警示事件及重要風險事件出現後24小時內向衞生署呈報，署方認為院方未能遵循守則要求，已發出勸諭信，並會監察醫院落實風險緩減措施。