小予恩事故調查揭醫護經驗不足　過分依賴儀器　予恩爸：都無辦法

瑪麗醫院今日（19日）公布「小予恩」事件的調查報告，指經小組調查並諮詢本地及海外專家意見後，認為以病人當時的臨床情況並非必須接受深切治療，術後由小兒外科病房接收病人的安排可以接受，並無偏離國際慣常做法。
而「小予恩」在手術後一小時內情況轉差，調查小組認為，個別醫護人員適時識別病人情況轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。
小予恩爸爸回覆《香港01》查詢表示，調查結果屬預期之內，不存期望，「都無辦法再做任何事情，相信公眾可以自行判斷。」

瑪麗醫院調查小組公布「小予恩」事件的調查報告，指院方安排小予恩在手術後入住兒科外科病房，決定基於臨床考慮，做法可以接受，並無偏離國際慣常做法。小組又指知道醫護團隊有為小予恩預留深切治療床位。然而小組指出，醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

而「小予恩」入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差，小組認為有個別醫護人員未能適時識別病人情況持續轉差、經驗不足，以及有慣性及過分依賴儀器監察病人的情況。

調查過程期間，小組分別與相關醫護人員及予恩的家長會面，翻查醫療紀錄並檢視病房管理情況，亦曾模擬當日的事發經過。雖然整個調查未能確定小予恩情況突然轉差的原因，但小組排除了藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等可能性。

調查小組表示，已經向病人家屬解釋報告內容，醫院對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉，院方將繼續與病人家屬保持聯繫，提供所需協助，並盡力為病人提供適切治療。

建議醫護面對危急臨床情況時揚聲求助

小組亦提出多項建議防止同類事件再次發生，包括建議醫護人員在面對危急臨床情況時，應揚聲求助；鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人；醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況；病人與家屬應有效地溝通、需檢討及加強病人同意書的溝通程序；以及病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作，定期檢視支援及培訓的需要。

瑪麗醫院指全面接納小組的報告，並將落實改善措施，包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排，並會按既定人事程序跟進個案。

小予恩爸爸：接受院方道歉

小予恩爸爸回覆《香港01》查詢表示，今日中午12時與調查小組成員會面，調查報告內容與瑪麗醫院對傳媒公布的內容相約；對於是否滿意報告結果，予恩爸爸直言，結果屬預期之內，早已參考以往發生調查事故的方式，因此不存期望，「都無辦法再做任何事情，相信公眾可以自行判斷。」

予恩爸爸又表示，現階段不希望再浪費精神及心力在調查報告一事上，期望能專注於小予恩的康復進度，但直言接受院方的道歉：「起碼同我哋道歉。」

對於小予恩最新的情況，予恩爸爸指，小予恩的膽紅素數字轉好，惟血指數偏低有貧血，如若情況持續便需要轉血，而腦部恢復的情況則未見明顯。

議員：過分依賴醫器令人憂慮

本身是醫生的立法會議員郭家麒指，調查報告提及院方做法無偏離國際水平，說法「可圈可點」，因為某些地方的術後病房醫護人手跟深切治療部人手相若，他形容調查報告的說法「可能用嚟遮醜」，掩飾院方的失當。

報告提及醫護對儀器過份依賴，郭家麒稱不止今次事件，他留意到新一代醫護人員較少以臨床經驗判斷，「好似儀器唔夠新就唔識做」，情況令人憂慮。郭又指，一些醫療儀器有延遲反應，如絕對含氧量、血壓等讀數未必能即時反映到，醫生應按病人臨床狀況作診斷依據。

他強調，報告建議的團隊合作，是指年資較深的醫生需協助，而非僅僅依賴年資可能只得一、兩年的當值醫生診斷，形容病房中「個個都有責任」，但他明白在目前醫護人手短缺的事實下，要落實相關建議是一大問題。

一歲女嬰小予恩去年12月在瑪麗醫院接受肝腸脗合手術後，心跳及呼吸一度停頓，留院至今，其家人在Facebook開設專頁「小予恩關懷禱告組」，分享予恩與病魔奮戰的歷程及更新小予恩最新情況。不少網民十分關心予恩，紛紛在專頁留言打氣。