【風險通報】9宗遺留醫療物料於病人體內 手術鉗留腦部6日始揭發

撰文:陳芷昕
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本年第2季公立醫院共發生13宗嚴重醫療事故,當中有9宗個案涉及遺留醫療物料在病人體內,多於過往3季的總和,當中一名病人接受手術後,發現有一件用作腦骨切除術的鉗被留在病人頭顱內,6天後安排電腦掃描才發現病人腦內有一個鉗並取出。

圖左為病人術後,留在腦內的手術鉗;圖右為另一名病人完成手指固定術後,照X光時的影像,可見仍有金屬線留在手指關節間。(《風險通報》截圖)

13宗嚴重醫療事故中,包括9宗遺留醫療物料在病人體內、2宗病人自殺個案、1宗妊娠死亡個案及1宗不配合血型的輸血個案。今年第2季,遺留醫療物料在病人體內的個案,創近期新高,是過去3季的總和,即共8宗個案。該季度內,遺留病人體內的醫療物料包括金屬物料、棉塞、紗布、鑽頭、線圈、手術鉗及一塊水泥。

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當中一名病人在接受頭顱骨切開術後6天,接受電腦斷層掃描後,被發現病人腦部有外來物,而外來物是一個腦部手術用的鉗,最終醫生替患者移除該鉗。通報建議,應把該鉗列作術後需核對數量的手術工具。另外,有一名病人的無名指斷裂,接受固定手術,術後6星期,醫生把用作固定的金屬線移除,沒有再照X光確定,惟病人術後仍持續感到痛楚,再照X光才發現有斷裂的金屬線留在手指內,並於翌日接受緊急手術移除。

瑪嘉烈醫院(資料圖片)

通報中亦指出1宗妊娠死亡個案及1宗不配合血型的輸血個案。瑪嘉烈醫院本年4月,一名護士錯誤把原本預備輸給一名O型血的男病人的血液,錯誤為另一個70歲,AB血型的男病人輸血,在病人接受輸血後約5分鐘,被護士發現事件,即時停止輸血,病人沒有大礙,已於同月出院。