與醫管局系統有別 佐敦卓健將七份病人造影診斷報告混淆

撰文:鄧穎琳
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醫管局公布一宗電子病歷系統內,有病人造影報告檔案出現混淆的事故。事故涉及參加公私營合作計劃、在卓健醫療接受造影診斷服務的數名病人,醫管局經覆核後確認,自2012年至今年7月,共有7份造影診斷報告出現同樣問題。

圖為卓健診斷及放射中心(佐敦)。(卓健醫療網頁圖片)

博愛醫院醫生檢視病歷 發現有不屬於該病人的造影報告
醫管局表示,上月20日接獲博愛醫院通報,指有醫生當日使用電子病歷系統檢視一名病人病歷時,發現其中一份造影報告屬另一病人。經相關部門跟進及調查發現,兩名病人曾於去年12月參加公私營合作計劃,同日在卓健診斷及放射中心(佐敦)接受造影診斷服務,惟二人的造影診斷報告獲系統編配相同檔案紀錄編號,其後診斷報告連同可識別病人身分的資料編配成電子檔案,透過「造影影像分享先導計劃」經電子平台傳送及上載至醫管局的電子病歷系統。

初步調查顯示,卓健診斷及放射中心(佐敦)的造影系統每次重新啟動後,均會將非作識別用途的造影診斷報告編號重設及重覆使用。由於雙方系統有別,醫管局電子病歷系統會將較後上載的相同編號之報告檔案,取代早前載入系統內的檔案,令首名獲載入報告檔案的病人病歷紀錄出現混淆情況。

病人治療應未受影響 醫管局與卓健醫療已調整有關資訊系統
醫生再次檢視首名病人的臨床紀錄,包括電子病歷系統內的造影影像及其他檢查報告等,確定均屬該病人,病人亦已獲得適切治療。而醫管局已立即跟進,更正該份儲存在病人病歷內的造影報告檔案,確保病人往後治療不受影響。

醫管局與卓健醫療覆核發現,自2012年至今年7月,另有6份造影診斷報告出現同樣情況。而醫管局再次覆檢有關病人的臨床治療計劃,確定所有病人的治療恰當。事後卓健醫療已重新提供相關病人報告檔案,更正醫管局電子病歷系統內紀錄,並於上月31日調整有關資訊系統,加強與醫管局系統的兼容性。

而醫管局已完成檢視其餘30間參與「造影影像分享先導計劃」私營醫療機構的報告檔案,並未發現同類情況。醫管局正全面檢視電子病歷系統及相關電子平台,會因應需要進行提升,避免同類事件再次發生。