東區醫院插錯喉病人危殆　三層保險失效　院方：實習醫生錯判肺片

公立醫院再發生插錯喉事故。消息指，東區醫院為一名七旬病人，本身有吞嚥困難，被放置鼻胃喉時，胃喉末端錯誤插入肺，據知醫護當時有按程序以X光檢查胃喉末端，暫未知錯置原因。

另一醫院伊利沙伯，今年6月曾發生一宗插錯喉事故，一名61歲男病人置換新的鼻胃喉兩日後始被揭發喉管誤插入支氣管內，院方其後形容在事件上「責無旁貸」，並提出多項改善建議。

港島東醫院聯網總監/東區尤德夫人那打素醫院行政總監蘇潔瑩表示，一位76歲男病人昨日入院為今日檢查做準備，醫護因應臨床需要放置鼻胃喉輸入藥物，其後發現鼻胃喉被錯誤放入支氣管中，輸入藥物落入肺部，病人一度情況轉差，轉入深切治療部，現時情況已穩定。她就已就事件向家屬會面及解釋，並向家屬作衷心致歉，會續提供適切治療及協助病人家屬。

港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞指，76歲男病人本於昨上午入院，準備今日做大腸鏡檢查，護士安排病人放鼻胃喉餵食腸道清潔藥物，護士放置後有按程序，包括聽診及酸鹼測試，但兩檢測確定不到喉管位置，故安排了X光檢查，並交由一名實習醫生視察，醫生看完後指示護士餵藥物。

何稱，病人被餵食藥物約1小時後表示不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降情況，護士隨即停止輸注，並找其他醫生檢視X光影像，發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，懷疑被放在支氣管中，醫護人員即安排抽出被輸注到肺部的液體。

她指由於病人病情曾轉差，故安排入ICU，事件初步判斷是實習醫生誤判引起，院方十分重視事件，已即時提醒臨床部門加強對實習醫生培訓及督導，並再次提醒醫護放置鼻胃喉地方，也會成立根源調查委員會檢視事件，料八星期內交報告。

東區尤德夫人那打素醫院深切治療部主管沈海平稱，病人在昨午時間到ICU，之後幫病人插管、接呼吸機做機械通氣，並提供藥物提升血壓，病人右邊有氣胸，已放引流管排除，現時病人病情已改善，氧氣用量進步了一半，同時病人血壓穩定，強心藥用量減四成。今午已停病人「瞓覺藥」，病人情醒及跟隨醫護指示動作，但暫不適合拔喉，若情況再轉好料兩三日後會拋取喉管。沈海平稱病人仍須用呼吸機，續在ICU留醫，期望兩三天內拔喉，並轉入普通病房。

外界關注插錯喉事故重複發生，蘇潔瑩稱十分重視，會再加強實習醫生培訓，又指實習醫生不止一人工作，背後有團隊指導，會在調查時找原因，強調看X光片在讀書時已有教育，在他們成為實習醫生前也有培訓教看X光片，相信今次因經驗問題影響其判斷，未來會再加強培訓。

蘇潔瑩指，胃喉放錯位會發生，最重要是能否找出其錯誤，涉事護士在今次事件中跟足指引，護士提供的護理及處理手法經驗相當足夠。至於找出胃喉位置有一個「金標準」，即照X光片，護士是跟足規矩。

沈海平稱，病人本身被輸注PEG藥物，會導致短暫急性肺水腫及急性肺損傷，藥物對病人肺部無長期影響，故其身體狀況已有所改善。

何婉霞稱，插完胃喉後有兩個測試，一是聽診，另一項是酸鹼度測試，護士做完上述兩項後都未能確定位置，故厠做「金標準」照X光，做法已參照上次伊院事故後建議，在合適情況下照肺片確認。

她強調實習醫生就讀醫學院及實習前都有完善培訓，包括胃鼻喉放置X光上要點，實習醫生工作是團隊形式，看完X光後可以找高級醫生確認判斷，今次實習醫生判斷上有差異，但護士放完鼻胃喉後有適時監察，當病人指不適時已即檢查病人並抽回藥物，並找ICU團隊做適時治療，「團隊意思係一環扣一環，互相支援大家。」

她稱有經驗醫生在整個部門能看到不同醫生的經驗和能力，判斷需要幾多督導，「唔係一切刀話所有實習醫生做嘅嘢都要覆檢，要睇下佢能力點。」

何稱病人昨日早上入院，11時放鼻胃喉，下午照X光，之後落藥約1小時，病人期間清醒，護士有保持監察，一發現不適已即時照顧病人，見其含氧量差已照時抽出藥物。

▼2024年6月23日　伊利沙伯醫院交代61歲男病人插錯喉事件▼