伊院醫療事件｜血管造影機異常　手術暫停　66歲病人小腦出血危殆

一名患有小腦動靜脈畸形的66歲男病人本月9日在伊利沙伯醫院進行栓塞治療手術期間，因血管造影機異常，手術因而停止。其後醫生再透過血管造影機掃描他腦內血管情況，發現有生物膠水出現在其腦內其他血管，其小腦血管亦有出血情況。這位男病人目前在加護病房留醫，情況危殆。

醫管局稱，對有儀器在手術期間運作出現異常表示關注，會循流程及操作等不同方向檢視事件，又指從生產商處得悉事件屬於罕見情況，起因至今仍未有確切定論。醫管局暫時停用相同型號的血管造影機，並要求生產商調查出現異常的原因。

醫院管理局公布，伊利沙伯醫院於9月9日為患有小腦動靜脈畸形的66歲男病人進行栓塞治療手術，當醫生為病人注射生物膠水止血時，血管造影機的屏幕未有正常顯示生物膠水在血管內的流向，醫生隨即停止手術。

生物膠水出現在腦內其他血管　小腦血管出血

其後醫生再嘗試透過血管造影機掃描病人腦內血管情況，造影顯示有生物膠水出現在病人腦內其他血管，病人的小腦血管亦有出血情況，醫療團隊進行相應的治療手段穩住病人情況。病人現時在加護病房留醫，情況危殆。

操作紀錄顯示造影機未有正常釋出X光射線

醫管局稱，對有儀器在手術期間運作出現異常表示關注，會循流程及操作等不同方向檢視事件。生產商事後派人到伊利沙伯醫院檢查血管造影機，當時的後台操作紀錄顯示，造影機在手術進行的時段內曾出現未有正常釋出X光射線的情況，出現有關情況的具體原因仍在調查中。

醫管局與伊利沙伯醫院的代表在9月10日約見生產商，得知事件屬於罕見情況，起因至今仍未有確切定論。生產商已將事件通報總公司進行調查，醫管局亦已將事件通報衞生署醫療儀器科。

瑪麗醫院亦有同款儀器　暫時停用

醫管局暫時停用相同型號的血管造影機，並要求生產商調查出現異常的原因。除伊利沙伯醫院已暫停使用的有關血管造影機。瑪麗醫院亦有一部同型號的血管造影機，亦會暫時停用。兩間醫院會改用其他醫療儀器進行有關程序。

最近一次維修檢查在今年7月24日進行

衞生署表示，正跟進相關醫療事件的報告，署方醫療儀器科已即時聯絡醫管局及該儀器的本地負責人以獲取事件詳情及作出跟進。

衞生署指，相關的醫療儀器名為Artis Zee Biplane，用於醫療程序時提供Ｘ光造影，屬於「醫療儀器行政管理制度」表列第III級一般醫療儀器，製造商為Siemens Healthcare GmbH。

涉事醫療儀器自2011年4月起安裝在伊利沙伯醫院，並由製造商進行定期維修保養，最近一次維修檢查在2024年7月24日進行，未發現異常情況。事件發生後，本地負責人已於9月10日進行實地調查，並從系統中取得操作紀錄，以發送予海外製造商作進一步調查，以找出事件的成因。

據本地負責人提供的初步資料，現時有兩間公立醫院及一間私家醫院採用該醫療儀器。衞生署除了與醫管局保持緊密聯繫外，亦會通知相關持份者（包括所有私家醫院及相關醫療專業團體），提醒他們有關事件，並要求他們如正使用有關儀器，應盡快與本地負責人聯絡。醫療儀器科亦將在其網站上載有關特別警示。