基層醫療發展30年　為何仍落後30年？

「這工作遲了三十年。」特首林鄭月娥去年底公開承認，本港基層醫療服務發展落後。事實上，她自1989年已參與推進基層醫療工作，往後三十年間，當局亦不斷提倡基層醫療改革，惟進度極不理想。《香港01》檢視港府的基層醫療發展進程，歸納三大弊病：（1）當局「言」過於「行」，缺乏有效舉措；（2）多以小修小補措施了事，欠缺整體而長遠規劃；（3）未敢觸碰既得利益，難以重整醫療體系。

「基層醫療」由英文「Primary Health Care」翻譯而來，亦稱「初級衞生保健」。常有人望文生義，將「基層醫療」誤解成「為基層百姓提供最基礎的醫療服務」，但實際上，它包含不同專業範疇的醫護人員提供的多樣化服務，包括護士、牙醫、中醫、脊醫、物理治療師、職業治療師、臨床心理學家、營養師、藥劑師、視光師及言語治療師等。他們各司其職又互相協作，採取「以人為本」的模式，促進社區居民預防疾病、持續護理、保持健康，並為急性及慢性疾病患者、殘疾人士及末期病患者提供復康、支援和紓緩治療等服務。

若把醫療系統分為三個層次，基層醫療屬第一層，以預防為主，並以社區為中心，是整個系統的「守門人」，負責把關和分流，是謂「治未病」；第二、第三層分別涉及專科服務和醫院服務，以治療為主，且以醫院為中心，可謂「治已病」。不少研究均指出，完善的基層醫療有助減輕專科及醫院服務的負擔，令醫療資源用得其所，達致「人人健康」的目標。

早於1978年，世界衞生組織134個成員國簽署國際初級衞生保健大會發表的《阿拉木圖宣言》，指出健康是基本人權，並強調基層醫療是保護及促進全人類健康的關鍵。至1988年，立法局辯論時任港督衛奕信的《施政報告》，衞生福利司周德熙提出，「應考慮基層健康服務和將來的醫院管理局所提供的服務的相互關係」。到1989年，當局更成立基層健康服務工作小組，成員包括現任行政長官、時任首席助理衞生福利司的林鄭月娥；小組翌年發表《人人健康，展望將來》報告書，正式提倡發展基層醫療服務。往後三十年間，當局陸續推出多份涉及基層醫療服務改革的報告，然而，該服務至今仍然相當落後，公營體系的醫療負擔則愈發沉重。

也許後知後覺，林鄭月娥去年底出席團結香港基金的醫療研究發表會時，終坦言香港仍未達到《宣言》目標：「這工作遲了三十年。在1990年代初，以為成立了醫管局就可以改變，雖然加強了對醫院的管理，但這樣對社區不好，造成資源及醫療體系失衡。」——為何「發展」了足足三十年的基層醫療，至今卻落後了三十年？《香港01》檢視其發展歷程，究其主因有三。

主因一：政府「言」過於「行」

除了1990年林鄭月娥有份參與的《人人健康，展望將來》報告之外，1999年由哈佛大學專家小組就醫療融資提出的《香港醫護改革》（又稱《哈佛報告》）、2001年由衞生福利局提出的《你我齊參與，健康伴我行》醫護改革諮詢文件、2005年由健康與醫療發展諮詢委員會提交的《創設健康未來》諮詢文件、2008年由食物及衞生局推出的《掌握健康，掌握人生：醫療改革諮詢文件》，以及2010年發表的《香港的基層醫療發展策略文件》，均強調了香港發展基層醫療服務的重要（見表一）；然而，當局往往「言」過於「行」，未有根據報告建議的方向推出針對性的改革措施，導致這些報告的內容重複，淪為空談願景的口號。

以1990年的《人人健康，展望將來》為例，報告雖明言要將基層健康服務作為健康政策的重點，並建議開拓職業健康、健康檢查、社區照顧等基層醫療服務，但當局在往後十年所落實的工作，卻是以群體分類來改善衞生署的服務，如在1994年成立婦女健康中心、1995年成立學生健康服務中心、1998年成立長者健康中心，凡此種種，都沒有嘗試把公營醫療服務的體制由過於注重以「治療」為主、以「醫院」為中心，扭轉為以「預防」為主、以「社區」為中心。

又如二十年前的《哈佛報告》，指出香港的醫療制度是以醫院為中心，在制訂醫療發展和分配資源時，優先考慮醫院的需要，故而忽視了基層護理和社區醫療，恐難以控制和應付慢性病患上升的趨勢。報告建議，設立聯合保健基金後，可將原本用於醫管局營運的財政預算轉投基層醫療的發展，透過良好的長期照顧策略從源頭減少對醫療服務的需求。不過，當局最終並沒有採納《哈佛報告》的建議，既沒有着手發展醫療融資，亦沒有為基層醫療投放更多資源。

2008年的《掌握健康，掌握人生：醫療改革諮詢文件》，再次重申應該「制訂基層醫療服務的基本模式」、「加強公共衞生教育和社區醫療」，建議以「基層醫療代用券」資助病人作預防性護理、在普通科門診加入家庭醫學服務、設立家庭醫生名冊等等。然而，經過公眾諮詢後，最終得以在《施政報告》中落實的措施，卻是至今不時被指遭濫用的「長者醫療券」，僅成立了三間的社區健康中心，以及投入2.2億元建立、羅列了註冊西醫、牙醫和註冊中醫資料的《基層醫療指南》等。至於報告揚言推進的家庭醫生服務理念，至今未見普及——根據衞生署《2014-15年度人口健康調查》，只有43.8%受訪市民會優先向家庭醫生求診。

政府對基層醫療的財政投入不足，也反映其「言」過於「行」之弊。以過去十年基層醫療與衞生開支為例（見表二），儘管基層醫療佔衞生開支的比例按年有上升趨勢，但實際政府對基層醫療的投入並不像其報告中所講的那般重視。第一，基層醫療開銷的增加，有一部分是因為長者醫療券金額上調和放寬申請資格導致的，例如2017/18年度的醫療券開支達15億元，佔總基層開支的三成，預計在2019/20年度將增加至42億元。第二，即使是有水份的漲幅，基層醫療開支佔衞生開支比例仍遜於英國的10%水平，更遠低於美國的24%。

主因二：欠缺整體、長遠規劃

首先，政府發展基層醫療的方向不明確。如上所述，當局自1990年《人人健康，展望將來》提出後十年，嘗試從不同的群體切入，以加強基層醫療工作；然而，到2010年後，當局推動基層醫療的策略卻變成以不同疾病劃分，例如2010年的「白內障手術計劃」、「血液透析共同護理」、「慢性病共同護理」，2014年的「大腸癌篩查先導計劃」、2016年透過關愛基金資助的「免費子宮頸癌疫苗注射先導計劃」，以及正籌劃推行的「資助合資格低收入婦女接受子宮頸癌篩查及預防教育先導計劃」。由此可見，政府沒有清晰而又可貫徹始終的基層醫療體系規劃。

其次，政府多推出小修小補措施，缺乏整體計劃，未能對有需要人士建立密切、長期而全面的監測預防目標，與發展基層醫療服務的宗旨背道而馳。例如自2008年開始研究、到2012年正式設立的社區健康中心，只是被動地為求診市民提供多種治療及專職醫療服務，但沒有同時以外展方式主動加強與區內居民的聯繫，提供更便利居民的醫療服務。又例如，全港三間婦女健康中心只為婦女提供健康檢查，但沒有聯繫地區的婦女服務或家庭服務機構的社工，共同跟進伴隨着婦女健康問題而產生的社會服務需要。

再例如，自2009年推出的醫療券計劃，原本透過向年滿70歲的長者派發250元的醫療券，鼓勵他們使用社區的私營基層醫療服務，到2014年始由試驗性質轉為恆常計劃，並陸續擴大至年滿65歲的長者，金額亦提升至每年2,000元，今年又再一次性增額1,000元。計劃多變不說，不時有傳媒報道商人慫恿長者使用醫療券購買強身奶粉、貴價眼鏡及參茸海味等，令醫療券未能用得其所，與推廣私營基層醫療的原意有所偏差。根據食物及衞生局的統計，由2014年至2018年9月底，當局接獲239宗涉嫌濫用醫療券的投訴，當中有34宗查明屬實或部分屬實；另外，立法會秘書處資料研究組的文件顯示，在2016年的281萬宗醫療券申報交易中，有58%用於治理急性疾病，有31%涉其他用途，僅有11%是屬於預防護理的服務，可算是港人「重治療輕預防」的縮影。

主因三：未敢觸及既得利益

前文提及，「基層醫療」並非指「為基層百姓提供最基礎的醫療服務」，而是由不同專業範疇的醫護人員提供的多樣化服務；推動基層醫療服務發展的關鍵，是令包括護士、牙醫、中醫、脊醫、物理治療師、職業治療師、臨床心理學家、營養師、藥劑師、視光師、言語治療師及足病治療師等在內的醫護人員，得以在社區中各安其位，從而發揮協同效應，令原本以「治療」、「醫院」為中心的醫療服務模式，轉變為以「預防」、「社區」為中心。

不過，縱觀港府多年來的零散政策，既未能成功開放醫療服務市場予不同專業的醫護人員，也未能積極增強市民使用多樣化醫療服務的信心，故未能達致醫療服務的範式轉移，窒礙基層醫療的發展。以受過充足訓練的視光師為例，這些在美國、澳洲、新西蘭等地早已被認證為基層健康護理的專業人士，卻只是香港的「輔助醫療人員」而已；他們按學歷資格和工作經驗，以四種形式註冊，受不同程度執業限制，當中僅第一部分的註冊視光師，可以使用如局部麻醉及放瞳藥水等診斷性藥物進行眼部檢查，以及驗配包括眼鏡和隱形眼鏡在內的所有視光學儀器。

除了以上限制外，視光師亦沒有公營醫療的轉介權，只能建議病人到普通科或家庭醫生求診再經醫生轉介。有見及此，視光師管理委員會曾於2000年建議當局容許視光師直接轉介病人到醫管局專科診療所，據指當時的衞生福利局原本持開放態度，但不少眼科醫生及家庭醫生極力反對，其中代表香港家庭醫學學院的李國棟更表示，若由視光師提供基層眼科護理，將是香港家庭醫學發展的倒退，當局遂拒納建議。諷刺的是，至2008年政府推出醫療改革諮詢文件時，雖將視光師定義為「受訓提供全面眼睛及視力護理的醫護專業人員，所提供的護理有改善及診斷有關眼睛或視光的普遍疾病」，並指他們可轉介病人接受眼科醫生的治療；但是，當局至今仍未落實放寬其規限，削弱了視光師在基層醫療中的作用，而市民仍是傾向眼科醫生求診，而非找視光師驗眼。

放眼望去，在香港醫療體系當中，又何止視光師被低估了專業職能？若要推動醫療服務的範式轉移，又怎能不打破既得利益格局，積極調動不同專業的醫護群體，以調整如今這單一、以「治療」為主、瀕臨崩潰的醫療體系？

港府三十年來的各種舉措，或多或少便利了某些群體，故不可謂毫無作為。然而，當不敢觸碰利益格局核心，又缺乏整體布局的規劃和掌控，再多的小修小補方案，也難以帶來結構性的體制改變，結果事倍功半，導致當局「言」過於「行」，使改革流於空泛、進程嚴重滯緩，與理想的基層醫療所着重的促進健康、預防疾病、連結社區等目標相距甚遠，未能充分發揮基礎醫療的功能，繼而扭轉港人對第二、第三層醫療服務的過度依賴。

香港公營醫療服務曾經享負盛名，但隨着人口老化及慢性病群體的增加，加上醫護人手失衡、醫院病床縮減，近年不時出現逼爆急症室、逼爆病房等問題，而在可預見的將來，這兩大挑戰將愈發棘手，財政負擔會愈發沉重。據醫管局去年底公布的統計，過去三年，儘管急症室總求診人數由2015/16年的217.2萬人次，下跌至2017/18年的213萬人次，但65歲或以上的求診人次和佔比，卻由62萬人次（28.5%）增加至65.4萬人次（30.7%）；另外，當局曾於2010年預測，以每1,000名居民所需病床數計算，65歲以下需要1.3張，而65歲或以上則需要11.8張，是前者的九倍。在慢性病方面，政府統計處2009年的數字可見，年滿60歲的長者當中，有70.4%患有慢性疾病，而立法會秘書處資料研究組的數據則顯示，在2015年，65歲或以上長者中已有74.6%是慢性病患。

當局早已預測，65歲或以上長者人口佔比將由2016年的17%（116萬人），在未來數年內急劇增加至2026年的25%（182萬人），再攀升到2036的31%（237萬人），預計至2066年，長者人口將佔37%（259萬人）。面對這惡劣形勢，基層醫療的發展必然是一大突破口，為社區居民預防、檢測、照顧、平穩病情，藉此構建更健康的生活習慣，減少後續治療需求。

再者，回顧1999/2000年度的財政預算案，當年醫療開支預算為328億元，佔總開支的11.3%，但到2019/20年度的醫療預算，醫療開支已達886億元，佔總開支的14.6%；如果未能發揮基層醫療作用、成功扭轉醫療系統、打造全新醫護格局，這無底深潭的負擔實在難以想像。團結香港基金去年底發表的醫療體系研究報告，就曾引述本地數據推論指，若加強社區護理則可減少現時約一半入住公立醫院的個案，而每投資1元於社康護理，更可減省8.4元急症護理開支；值得一提的是，該報告由曾於1999至2004年出任衞生福利及食物局局長、現任中文大學賽馬會公共衞生及基層醫療學院院長楊永強主理，當中建議政府應以「人本社區」重新定向醫療制度，實現以基層醫療為主導的綜合護理服務。

兜兜轉轉三十年，基層醫療的發展似乎又回到最初的起點。港府未來若不想再走這冤枉路，必須痛定思痛，認真思考以下幾個關鍵問題：如何開放市場，令不同專業範疇的醫護人員充分發揮職能？如何改善現有機制，令社區健康中心和地區普通科醫生有機高效地結合？如何協調公營與私營醫療機構之間的工作，拓展家庭醫學？如何加強市民對「社區健康中心」、「護士診所」等基層醫療組織的了解和信任？如何讓病人在健康、疾病管理中更主動，有更多決策權？

如果當局繼續沉迷於呼喊口號、空談理念，又或是表面重視而實際投入滯緩、未敢觸碰根本改革；那麼，無論隔多少年，高官侃侃而談的基層醫療願景，就只能是海市蜃樓。

上文刊登在第155期《香港01》周報（2019年3月25日）《「發展」三十年 落後三十年　基層醫療何以事倍功半？ 》。

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