「整個國家在和你談判」 「靈魂砍價」背後的中國變局

近日，一段中國浙江省醫保醫藥服務管理處處長許偉的「靈魂砍價」視頻爆紅中國網絡。中國醫保局組建的醫保專家團，竟將某國際知名製藥企業的一款治療糖尿病新藥，從最初的10毫克5.62元（人民幣‧下同），一路砍到了4.36元的全球最低價。

在視頻裏，中國的談判專家可謂錙銖必較，句句機鋒。其中一句「現在是我們整個國家來跟你進行談判」壓垮了國際大型醫藥的最後意志，同時也暗示着中國的整個市場經濟格局正在發生轉變。

5.62元，不行太高！中國這麼大的市場，你跟你們CEO再去申請一下吧，給你5分鐘時間！ 4.72元。 這個價格還是有距離的。你只有兩次報價機會，如果兩次達不到我們的心理價位，那就自己出局。 4.62元，這已經比個韓國的價格還低了。 韓國多少人，中國有多少？現在是我們整個國家來跟你進行談判。 ……

談判後降價逾2成

最終，整個談判以十毫克4.36元的價格落錘，成交價比最初企業報價降低了22.4%。

從2018年至2019年，中國正在快速推進醫藥領域的改革。一方面徹底廢除了「以藥養醫」，即醫生通過對藥品、醫療器械的加價提成，來提高自己收入的制度。另一方面，在大幅增加進口藥物醫保報銷範圍的同時，推行中國醫院與製藥企業的集體談判與集中採購。

長期以來的「看病難、看病貴」問題，尤其是藥品、醫療器械價格虛高不下的問題一直困擾着中國政府和民眾。為此，在上世紀90年代，市場萬能論盛行的年代，中國政府一度希望通過市場改革的手段，市場競爭和公共衛生醫療的產業化來解決這個問題。

然而，實踐表明，沒有人願意用生命來和醫院與製藥企業進行討價還價。醫療和製藥的專業性壁壘，也完全極大地阻隔了消費者信息對稱。一方面信息極度不對稱，另一方面生命與金錢的競爭如此不對等。在健康和生命面前，單純的市場經濟和商業競爭基本處於完全失效的狀態。醫院逐步從「救死扶傷」的機構轉變成「牟利機器」，效率不僅沒有增加，反而形成了製藥企業、醫療器械企業則與醫院的勾結，相互抬價，共同分成。

私有化可以提高醫療效率？

儘管，中國的經濟學家們依舊還在倡導醫療市場化、醫院私有化，是來自西方國家的先進經驗，尤其是美國大幅提高公立醫院效率、降低醫療費用的圭臬。但是，中國政府和大部分有識之士，尤其是長期留學美國、歐洲的中國學者似乎並不足夠「閉塞」。

因為，實施市場化改革後的歐洲的醫療效率已經足夠令人擔心。而以市場化為主導的美國公共醫療效率之低、醫保費用之高也足以讓人吃驚。在英國，公費醫療的平均門診等候時間已經超過20周，而住院等候時間超過16個月的情況時有發生，有超過30萬人次在英國公立醫院的「急診」患者，即使是在生命危險狀況下，平均等待就醫時間長達4個小時。而英國公共預算的30%都被公費醫療系統吞噬。

而美國則以世界上醫療花銷最高的國家著稱。其費用幾乎佔到其GDP的17%。然而，美國人群健康的各項指標在發達國家中卻排名靠後。儘管，美國的醫療科技全球領先，但是美國的人均壽命只有78.8歲。美國的醫療市場全面大型製藥企業和大資本財團所掌握，即使是美國總統也難以撼動其中的利益格局。

中國醫療改革前路如何？

所謂的「看病難、看病貴」其實不僅僅是中國的問題。而是經濟水平與社會制度共同作用的結果。中國在繳納了鉅額「學費」走過了醫療產業市場化彎路之後，終於開始反思。於是，從2007年開始，一次又一次針對重新回歸「公益性」的醫藥改革，開始撼動業已形成的中國醫藥既得利益，以及與國際巨型醫藥、醫療企業的利益勾結。

然而，目的是好的，究竟採用什麼手段呢？是回歸之前的計劃經濟、國有醫院，還是調動更多的社會力量和市場資源，提高中國的醫療效率？這不僅僅中國醫療需要回答的問題，更是中國對於整個40年改革開放進程和市場經濟本身的反思與進一步認識。

良好監管是關鍵所在

為此，中國政府在經歷了從2007年到2015年的反覆試驗。開放社會辦醫、醫療市場化與公益化的改革方案一度並行。誰能最終解決問題、提高效率，那麼誰就將從中國的還各種勝出。儘管，這種「兩面下注」的中國的醫療改革一度使得局面更加混亂，但是也促使中國政府明白了一個看似淺顯的道理，無論什麼機制，政府的投資、制度的規範與監督，以及市場競爭的制衡才是關鍵。公益與市場完全可以並行，行政手段只有通過市場才能更有效率，而對於市場競爭失靈的部分，政府必須承擔市場博弈中的責任。

實際上，由政府代表消費者參與與醫院、製藥企業的談判，早在2010年的中國基本藥物改革中就已經出現。2010年在以最簡單的氯化鈉注射液（250毫升，塑料瓶）為例。通過政府組織的集中競標集中採購，中標價從1.44元，一路降到了1.13元，0.94元，0.87元。製藥企業的秘而不宣的所謂研發生產的成本「謊言」就此破戳穿。

儘管，其中0.87元的最低價最後被證明為是企業間的惡性競價，中標企業在後不久就宣布停產該產品。但是，為了應對這種情況，中國政府也出台了「黑名單制度」和「基本藥物生產基地」制度，一邊對可能的惡性競爭進行打擊，另一邊對製藥企業合理的利潤進行保護。

需平衝衡民眾與資本利益

在摸索到經驗之後，從2018年開始，針對中國大部分醫療系統和藥物、醫療器械的改革也開始依次啟動。此次「靈魂砍價」只不過是中國醫療改革，乃至經濟改革的冰山一角。

中國的改革不是在拒絕市場，而是在充分利用市場的規則，力求資本與民眾利益的平衡，在資本一家獨大，並有能力對市場其他主體各個擊破、形成壟斷和利益鏈的情況下，政府就要代表整個國家和民眾來與其進行談判，而不是將民眾簡單的拋向市場，去與資本博弈。

無論是醫療還是樓市、無論是教育還是金融，一句「現在是我們整個國家來跟你進行談判」的背後，是中國對整個市場經濟理論的重新認知，以及中國市場格局的巨大轉變。