國際罕見病日｜肌無力求醫13年終確診DMD　為何罕見病診斷難？

每年二月最後一天為國際罕見病日。
現年14歲的張顯，過去13年都有行走困難、頻繁摔倒、肌無力等問題，父母帶他輾轉多地，做過無數檢查，至日前才確診杜氏型肌營養不良症（DMD）。
國內最先創建的罕見病病區——浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學遺傳科/罕見病診治中心負責人吳志英教授介紹，罕見病患者的平均診斷時間為4.26年，「我遇到求診過程最長的一名患者，15歲發病，45歲才確診」。

《澎湃新聞》報道，杜氏型肌營養不良症（DMD）是一種原發於肌肉組織的疾病，由於遺傳物質異常導致進行性肌肉無力和肌肉萎縮，發病率約為存活男嬰中1/3500。

文獻顯示，患者的常見表現包括學走路晚、步態蹣跚、不能跑步、無故摔倒等，到3歲左右步態、運動異常進行性加重，表現出爬樓、跑、跳、起立等困難，隨着病情進展，肌無力加重，出現脊柱前凸，走路時身體搖擺呈「鴨步」；並逐漸出現Gower征（DMD患者的一種特征性體征）、雙側腓腸肌假性肥大等。四五歲病情進入平台期，患兒的運動能力開始倒退，多數在12歲左右喪失獨立行走能力。

在張顯16個月大時，其父母才發現異常。張母回憶，其他同齡孩子早會走路，但兒子只會挪步，雖然後來學會走路，但總是搖搖擺擺，不會跳，走幾步就會摔倒。

父母帶張顯去醫院求診，但醫生檢查手腳後，只稱看不出明顯問題，要回家觀察，但張顯的病情持續進展，3歲入托兒所體檢時，他的肌酸激酶增高明顯。父母帶他看骨科、心內科，骨骼沒問題，心臟也沒有異常。後來，兒科醫生診斷為骨質疏鬆，認為是生長發育的問題，建議補充維生素和營養品。

家人一直為張顯補充營養，但他的情況愈發嚴重，直至5、6歲時，張顯仍保持走路搖擺、無法跑跳、經常摔倒的狀態。父母帶他到處求醫，跑遍大半個中國，只得到一些可能性診斷，但根據醫囑用藥後效果有限。幾年後病情進展，10歲時張顯只能扶着扶手走路，12歲坐上輪椅。

浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學遺傳科/罕見病診治中心負責人吳志英介紹，張顯今年到浙大二院罕見病診治中心求診，院方即時根據「小腿肌肉假肥大」判斷很可能是DMD，之後通過詳細檢查和基因檢測明確診斷，「回顧很多罕見病患者的診斷史，診斷難是共性，但也夾雜著很多偶然因素，這位患者的『運氣』不太好，一直沒往神經內科、遺傳病罕見病方向找醫生，走了彎路」。

吳志英表示，據《中國罕見病綜合社會調查（2020-2021）》，中國罕見病平均確診需4.26年，誤診率達42%，「因為發病率低，很多醫生在學習、臨床實踐中根本不知道這種病，確實難以診斷」；32.1%的醫生未診斷過罕見病，異地確診、就醫問題突出，患者確診距離達1577km、隨診距離423km。

她介紹，「很多患者住院不僅僅是為了治療，更多時候是為了明確診斷。去年，我們的患者平均住院時間5.4天，意味著基本5天時間可以明確大部分這些『疑難雜症』的診斷」。

罕見病診斷難有兩個主要原因，一是罕見病機制複雜，往往累及多系統，且臨床異質性高。以肝豆狀核變性為例，患者可能出現肝臟、神經、精神、骨關節、腎臟、血液系統等涉及多科室的症狀，看似沒有關聯，因此患者可能分散前往症狀對應的科室就診。

二是罕見病的醫生比罕見病更少。罕見病發病率低，見過這種病的醫生少，又缺少培訓，很多醫生不具備診療能力。北京病痛挑戰公益基金會與香港浸會大學、華中科技大學合作完成的《2018中國罕見病調研報告》對27個省份三甲醫院24個專科的285名醫生進行問卷調查，33.3%的醫生承認僅聽說過罕見病，並不了解。

吳志英認為，由各省牽頭醫院進行診療培訓，加強醫生診療水平，多進行罕見病科普，政府出台政策鼓勵罕見病相關研究等，是縮短診療時間的可行之策。

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去年9月，國家衛健委、科技部、工信部、國家藥監局、國家中醫藥局等發布《第二批罕見病目錄》，86種罕見病被納入，加上2018年5月的《第一批罕見病目錄》，目前已有207種「法定」罕見病。

去年12月，2023年醫保調整目錄結果出爐，有126個藥品新增進入國家醫保藥品目錄，包括15種罕見病用藥，涉及戈謝病、重症肌無力、視神經脊髓炎譜系疾病等。

2022年2月，每針70萬元的罕見病藥物「諾西那生鈉注射液」進醫保後降至3.3萬元。截至目前，已有40名脊髓性肌萎縮症（SMA）患者在浙大二院罕見病診治中心持續注射。吳志英表示，這些數據從側面說明社會對罕見病的關注愈來愈多，這兩年也是罕見病診療水平進展最迅速的兩年。