選「外行」當衛生部長　拜登放眼疫後未來

美國候任總統拜登一直強調，將摒棄特朗普「漠視科學」的防疫政策，組建一支由專業人才組成的抗疫團隊。因此，當他12月7日任命現任加州總檢察長貝切拉（Xavier Becerra）為衛生及公共服務部（HHS）部長時，許多原以為貝切拉將出任司法部長的觀察人士都大吃一驚，此前聯名上書籲拜登選擇醫學專家擔任公衛機構要職的醫學團體，也頗感不解。不過，稍做分析就可發現，衛生部長的人選反映了拜登一貫的用人考量——即平衡身份政治的同時，注重人選能否有能力在激烈黨爭下推動立法。

首先，拜登的內閣是史上最多元化的一屆，女性和少數族裔比例突出，而貝切拉也將成為美國第一位拉丁裔衛生部長。他是繼國土安全部部長馬約卡斯（Alejandro Mayorkas）之後，拜登內閣中第二位的拉丁裔成員。有消息指，國會西班牙裔（Hispanic）黨團一直在遊說拜登將更多拉丁裔人士納入內閣，考慮到這一族群的選民比例有着長遠的持續上升勢頭，拜登自然有動力將貝切拉招徠入閣。

維護奧巴馬醫改的鬥士

但為何將他任命為衛生部長，而不是履歷更適合的司法部長？這可能是因為，拜登身邊已不缺抗疫專家，但缺少能勝任後續醫療體系改革的官員。以拜登的抗疫班底為例，從皆有過硬專業背景的12人抗疫顧問小組，到疾控中心（CDC）主任人選、哈佛大學醫學院教授瓦倫斯基（Rochelle Walensky），再到留任總統醫學顧問的傳染學界泰斗福奇（Anthony Fauci），已有足夠多的抗疫專家圍繞在拜登身旁，因此他放眼未來的政策推進，選擇一個政客型人物擔任衛生部長，也就順理成章了。

貝切拉雖然在公共衛生方面是個「外行」，但他是個政治老手，曾擔任了長達24年的聯邦眾議員，位至眾院民主黨黨團副主席，在國會山很有人脈和地位，他在推動奧巴馬的《可負擔醫保法案》（Affordable Care Act，即「奧巴馬醫保」）也出力不少。

另外，貝切拉在2017年接替轉任聯邦參議員的賀錦麗出任加州總檢察長後，一直致力於阻礙特朗普政府廢除奧巴馬醫保。他還曾在2018年向大型醫療集團開刀，起訴擁有24家醫院、1.2萬名醫生的薩特醫療集團（Sutter Health）違反市場競爭、不正當抬高價格，使患者利益受損。薩特醫療集團次年付出5.75億美元的和解費，並改變了大肆併購醫院的做法。這體現出貝切拉在保護民眾醫保及醫療權益不受共和黨或醫療集團巨頭侵犯方面，是個堅定的鬥士，這也可能是拜登欣賞他的理由。

因此，拜登啟用貝切拉似乎反映了其在醫改方面的抱負。在貝切拉完成了首要的遏制疫情任務後，便可開啟更長遠的改革，諸如實施醫保改革、解決醫療資源在不同種族間分配不均的問題等。這幾項艱巨的任務需要衛生部長密切與國會、各州政府、醫療集團及醫保公司打交道，醫學專家可能難擔此重任。

能否成為「醫改沙皇」？

但究竟貝切拉能否成為拜登的「醫改沙皇」？先來看拜登雄心勃勃的醫改計劃，他承諾推出政府醫保方案（public option），希望跨出解決美國醫療體系的癥結的第一步。相比於民眾去公立醫院治病、政府直接報銷部分賬單的醫療體系來說，美國政府未承擔起提供醫療服務這一公共物品的責任，而是由逐利的企業主導。大部分美國民眾為了看病，需要日常支出保費，看醫生時還要再出自付額和共付額，這些費用相當一部分流向了保險公司和大型醫療集團的行政支出及股東分紅，再加上醫藥公司也靠着高昂藥品定價從中分一杯羹，投保者相當於被多方「剝削」。

拜登方案的主旨之一，還在於修正奧巴馬醫保的負面影響，即保費的顯著上漲。雖然奧巴馬的法案優化了保險套餐（禁止保險公司因投保人既存病症拒保）、擴大了政府保險覆蓋面，但由於該法案大部分依託於商業保險體系，屬於治標不治本，這就導致保險公司為負擔高風險人士入保，不斷提高保費。據統計，一個購買中等級別醫保的40歲中產人士，在2014年只需平均支付每月273美元的保費，而在2020年，這一數字攀升至462美元。

不過，拜登想法雖好，但醫改這種屬於兩黨鬥爭最激烈戰場的議題，推行起來困難重重。奧巴馬當年舉全政府之力，依靠參議院近20席、眾議院約80席的巨大優勢，才通過了醫改法案。而如今，民主黨未掌國會兩院，再加上拜登的政府醫保方案對共和黨來說更加大膽，因此即使有貝切拉這種政壇老手助力，也恐怕難以推動「拜登醫保」。

不過，除去提供公眾方案這一主幹，「拜登醫保」中的其他措施還是頗有希望，例如他重視無法在醫保方面享受聯邦補貼的中產階級，計劃擴大「以醫保支出抵稅」政策的覆蓋面，並將投保人的保費上限從收入的9.86%降低至8.5%，這些提議都與拜登其他着眼中產階級的政策一脈相承。

另外，拜登也可拜託貝切拉緩解醫療資源分配不均的問題。在這場持續近一年的疫情中，少數族裔在經濟和健康方面都受到了不成比例的打擊。拜登的醫改政綱中，特意為少數族裔專設一頁，提到將加大投資社區衛生中心，因為有色人種較為依賴這類價格低廉的衛生服務，同時將致力於減少較高的母嬰死亡率。

以上措施都需要有更多撥款作為支持，衛生部長可能需要參與支出法案或預算案的談判，或是被召至國會接受議員拷問，在這方面貝切拉算是老手，他曾躋身眾議院籌款委員會（Ways and Means Committee），對於如何通過增加稅收來支持社會福利項目頗有經驗，他也曾在重要的國會削減赤字特別委員會工作，在說服看重赤字問題的共和黨議員方面可能有一定的把握。

另外，即使囿於立法困境，無法成為「醫改沙皇」，貝切拉也可憑藉自身少數族裔身份，成為醫療平權的代言人，吸引少數族裔和進步派的支持，而這都是拜登用人時的考量。