以日本為鑑：老齡化社會、醫療體系惡化對中國的啟示

2022年，中國國家衛健委發布報告指出，「十四五」時期，中國人口老齡化程度將進一步加深，60歲及以上人口佔總人口比例將超過20%，進入中度老齡化社會。老年人健康狀況不容樂觀，增齡伴隨的認知、運動、感官功能下降以及營養、心理等健康問題日益突出，78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病，失能老年人數量將持續增加。相比老年人的健康需求，與健康老齡化相關的機構、隊伍、服務和政策支持不足。老年健康促進專業機構缺乏，老年期重點疾病防控力量薄弱。

既有的研究指出，中國老齡化具有規模巨大、增長迅速、地區失衡、城鄉倒置、女多於男、未富先老的特點。快速老齡化致使慢性病患者增加，社會醫療成本上升，患者生活質量下降，給中國衛生系統帶來嚴峻挑戰。同時，中國優質醫療資源大量集中於大中型城市和大醫院，資源分佈不均衡現象突出，財力保障能力不足。對此，近年來，國家多次推動醫療資源下沉以適應中國養老「9073」格局（90%的家庭養老、7%的社區養老以及3%的機構養老），對於社區醫療資源的建設傾注了巨大的精力，也取得了一定成效。

只是，安邦智庫（ANBOUND）研究人員認為，老齡化是一個極其複雜且社會影響十分多樣化的現象，對於該現象的有效應對需要考慮到多個層面。該問題的有效解決對於維護社會穩定和鞏固社會信任度有着不容低估的重要作用，該現象的應對不力也會造成十分嚴重的社會惡果。對此，中國的東鄰－日本，可為鏡鑑。

1992年至2002年期間，由於醫療體系遭遇經濟衰退後的醫保緊縮，疊加老齡化加速後的病患暴漲，最終導致全日本醫療事故與醫患矛盾案件層出不窮，醫生群體出現大規模離職潮。

1992—1997年的5年間，日本全國65歲以上病患數就從不足200萬暴漲至360萬。各大醫院很快出現嚴重的醫生不足情況，醫生們即使滿負荷工作也無法滿足暴漲的需求。1994年公共衛生白皮書披露，當年醫師缺口達到9.4萬，而當時全國也才23萬醫生，工作負荷無可避免地迅速攀升。據厚生省統計，1995年，有四成醫生每周工作時間超過了80個小時的過勞死危險線，而此時日本剛剛處於老齡化加速的初期。

對此，既有的研究指出，日本政府的預測失當難辭其咎。不可否認的是，日本官方對於老齡化的到來確實早有準備，畢竟該現象本身並不新穎。但是，日本政府對此的預防舉措遠遠不夠。

第一，當日本老齡化在1970年剛剛達到7%之時，政府提出「醫生數量倍增」的一縣一醫戰略，此後15年醫生總數由10萬逐步增長至20萬。得益於醫生擴容，80年代日本醫療資源一度十分充裕。但是，政府據此就樂觀認為醫療儲備已充足無虞，甚至還提出所謂醫生過剩理論，要求90年代醫生縮減10%。1995年，厚生省統計65歲以上老年患者，消耗的醫療資源是成年人的四倍，遠超70年代預測值。

第二，對於老齡化時代的疾病特點準備不足。70年代老人群體的醫療基本圍繞傳統的感染性疾病，這些疾病僅需短期治療即可出院。需要長期治療的慢性病還屬於少見的富貴病，因而未被政府充分考慮。但進入90年代，早已富起來的日本老人們開始面臨慢性病的長期挑戰。由於慢性病長期住院治療的特點，當時14%的老齡人口竟長期佔據60%的病牀資源，甚至有20%的老年患者住院超過1年，嚴重擠佔醫療資源，導致年輕群體醫療需求難以得到有效滿足，「恨老」情緒開始生成。

面對這種困境，日本政府的可用選擇無非就是兩項，加強醫生培養和加大醫療投入。但是，一名優質醫生的培養周期長達10年，「遠水難解近渴」；泡沫經濟崩潰之後的日本，政府財力嚴重受限，難以有效保障資金需求。日本政府當時測算，如需解決醫療短缺，則每年醫療投入需增加1倍以上，醫療支出將佔每年GDP的12%。當時承擔數百萬人就業的經濟刺激計劃，也僅佔GDP的3%。

1995年，日本醫療財政支出突破27萬億大關，1992年的支出總額為22萬億，3年多了近5萬億支出，其中主要增長都來自老齡患者的住院與藥品開銷。在巨大的支出和財政壓力之下，厚生省推出醫療削減法案，日本醫療體系全面轉向以控制成本為導向的發展方向。

從1995年開始，厚生省提出以控制成本為核心的新醫師評審制度，其中降低住院支出與藥品費用成為考核的重點方向。政府希望在不增加醫療預算的情況下，通過降低成本治療更多的患者。此後更是將患者支出與醫生收入晉升直接掛鈎，倒逼醫生主動減少患者費用。政府同樣在藥品行業進行了控費改革，對一萬多款藥物實施全面集採降價，迫使藥企大幅降低生產成本。這一系列舉動成功控制了醫療財政支出，避免了醫療財政的破產，但是其負面效應也很顯著。

第一，醫療質量迅速下降。改革之後，醫生的考核標準變為能否以較低的成本治癒病人，當時甚至連頻繁使用高價藥物進行救治都成了錯誤。對於病人的救治，不再以病情、病人自身的健康狀況和實際診療需求為標準，一概以少花錢為原則，公立醫院質量迅速下滑。

第二，藥物研發企業飽受壓力，醫療事故日漸增多。迫於集採壓力，藥企只得大幅壓縮生產－研發支出，新制度下廉價藥物被濫用，但很多廉價藥物並沒有良好的治療效果。1997年日本發生著名的醫藥造假事件，千億營收巨頭津村製藥被查出因造假致22人死亡而宣告破產。但當時醫生即使知道藥品質量偏差也無可奈何。病人淪為了低成本醫療的犧牲品，2000年全國620起醫療事故中，超過60%都與過度控制費用有關。

第三，醫患關係漸趨緊張。低成本醫療的邏輯下，患者對醫療質量的下滑有着切身體會，但對於複雜的政策邏輯往往難以理解，因此患者往往將不滿情緒發泄到執行政策的醫生身上。社會媒體沒有發揮應有的引導作用，而是將醫生宣傳為食患者血肉的「人生勝利組」，為社會戾氣推波助瀾。1997年日本醫患糾紛數量開始暴增，至2000年全國醫患糾紛超過3000起，而1995年這一數字還不到300起，5年整整翻了10倍。

面對社會情緒和輿論的壓力，主管部門和警方並未進行認真審核與應對，反而繼續對醫生施壓，醫療過失標準被一再放寬。據統計，在1998年至2003年期間，被判刑的醫生達到120名，而這幾乎等於前40年所有被判刑的醫生總和，可見這輪刑事處罰波及之大。由此，醫患信任關係近乎崩潰。

就醫生群體而言，堅守者為保住飯碗而不得不選擇法律風險最小而非醫治效果最佳的治療方案，患者健康難以得到有效保障。對於堅守醫生理念和患者為本信念的醫生而言，心灰意冷和拂袖而去就是必然的結果。據統計，控費改革實施的前五年，有1.1萬名醫生從公立醫療體系辭職，不滿當時醫療制度是離職的主要原因。2003則有近3000名醫生從公立醫院離職，其中佔比最高的就是手術一線的臨牀醫生。醫生的大量離職進一步加劇了醫生資源的不足，而為此承擔最大代價的依然是患者群體。

最終分析結論：

就日本而言，其在老齡化深化階段醫療體系的惡化現象有其自身特點和內在成因，不宜一概而論。不過，2020年以來，隨着中國60至70年代人口迎來退休潮，中國的醫療與財政矛盾也開始日益嚴峻，而這與90年代的日本有很多相似之處。認真總結日本的經驗教訓，有着十分重要的意義。

本文原載於2024年12月23日的安邦智庫每日經濟欄目