【照護的邏輯】照護的倫理學：比賦予病患選擇更重要的事
【01哲學編按】近年台灣醫學界與其他人文學科（比如哲學）致力研究醫學倫理，試圖結合倫理學的思維與醫學、照護的實踐。相較之下，香港近年雖有關於安樂死的討論，但社會整體對於醫學倫理的構想與理念，恐怕仍處於初始階段。本文選自安瑪莉‧摩爾（Annemarie Mol）著的《照護的邏輯：比賦予病患選擇更重要的事》，作者以糖尿病患為研究對象，做過人類學的田野考察，從而得出以下觀點：在現今醫學普遍採取的「選擇的邏輯」之下，病人表達了意願，做出了選擇之後，一切就要自行負責，因此將病人跟悔恨綁在一起。為此摩爾提出一種「照護的邏輯」，講求「關注」，在病患做了選擇之後，仍不斷地給予關注，才能彌補選擇之後，病患被施予的「忽略」。
在這本書，你會讀到醫院裡糖尿病治療的故事與醫院外糖尿病生活的速寫，你會了解詹森太太如何被教導擠壓手指頭來採幾滴血。她學著把這幾滴血放到一小片試紙上，插入血糖監測器，以了解血糖指數。榮莫先生也被鼓勵要這樣做，但是顯然他沒辦法把自我檢測納入生活作息中。為什麼沒辦法？然後還有李亞斯．漢斯楚，她跟她的訪談員解釋，她之所以吃太多，是因為她來自一個超愛吃的家庭。你還會遇到一位糖尿病護士，她設想哪一款的血糖計比較符合病患的日常生活。
當然也有醫師們。在這本書中，這些醫師融合為「那位醫師」，她想要幫助病患以創意讓有用的科技與日常生活能夠彼此適應、相互調整。為了動員這些事件與說法，我會逐步讓「良好的照護」浮現出更多細節。但是在這之前，我想邀請各位繞路去做點別的，我想把舞台背景先架設起來。有關「選擇」與「照護」相衝撞的背景，並不限於病患的諮詢室與日常生活，這背景更大得多，也可以說，這個背景就是整個「西方」。
西方的陳腔濫調
「個人的選擇」並不只是在健康照護的領域被讚頌為一種理想，而是在很多地方浮現。如何安排學校、扶養小孩、找工作、蓋房子、煮飯燒菜、創作音樂、資助媒體，清單可以一直延長。大家不應該為了享有自主性而犧牲別人，但是應該保有自主性是確定的事。這不只是一種強烈的道德關切，自主（autonomy）與他律（heteronomy）的差異，也可以彰顯「西方」（the West）與「他者們」（the Others）的差別。在這脈絡下，「西方」被分配到的角色是在地點／時間上都支持人們進行個人選擇，而「其他地方」就是會把做決定鑲嵌於所屬的社群之中。上帝、傳統，以及群體，都賦予「他們的」生活某種意義感與一致感，「我們西方人」卻認為自己在啟蒙時代之後，就已經不受這些嚴格的束縛所控制。這種特定的分野多半沒被好好討論。
「我們的」解放是兩世紀以前，在伏爾泰以及他朋友們的時代，所發生的嗎？還是要到一九六○年代，在年輕人反叛以及避孕丸問世的時代？還有，到底誰屬於「西方」世界的「我們」？只有那些真正世俗化的人們嗎？或是也包括那些也把宗教納入私領域的人們？只有那些理性主義者、或是男人、或是受良好教育的人、或是所有住在所謂西方國家的每個人嗎？美國南方各州的基本教義派也算嗎？新加坡、里約熱內盧、約翰尼斯堡或是貝魯特的居民，也算嗎？如果不去明確地探問這些問題，「我們」的邊界就一直很模糊，也被當成理所當然。重要的是，「我們」被說成是個人化的、自主性高的，就是這點使得「我們」很現代，歸屬於「西方」。
在學術文獻上，這種新殖民的意識形態暴力，受到很多批判回應，這些回應透過各種方法，駁斥那些對於非西方世界的嘲諷。有些作者主張，他們所知非西方社會的「自我性」（self-hood），可能不是那麼「個人主義」（individualism），但也不是「完全浸淫在集體主義裡」。其他學者提到一些做工的人（而且他們多半很年輕就過世），在種植蔗糖的大農場、長程的船上、港口、以及新興工廠中工作，以便提供給同時代的一些人（其實非常少數）進行個人主義化的物質條件。然而，其他作者也描述了一些場域與情境，呈現「個人主義化」並無法運行。以西非為例：當倫敦的咖啡館、巴黎的沙龍、阿姆斯特丹的證券交易所，正慶賀著個人的自由權，西非的民眾得相互幫助，以防範來自英國、法國、荷蘭的奴隸販子，因為只要落單就會沒地方可以躲藏。這類後殖民研究，一直在批判這些自我陶醉的啟蒙幻想。我想要加入這一類的作品。然而，我的作法不是繼續反擊這些有關「他者」的陳腐說法，而是重新調整有關「西方」的陳腔濫調。
在「西方」的「我們」，真的是自主的個人嗎？答案是，不是！「我們」並不是。這宣稱並非原創，已經有人多次提出了。社會學家一直強調，所有人類都是赤裸而無助地來到世上，有好幾年的時光都需要他人協助，才能存活。即使是成年人，西方人還是彼此依賴，而且越來越是如此，因為大家已經不再自己栽種食物、自己縫製衣服、或是自己處理死亡。有些社會學家研究大家在「自由社會」實際上如何做選擇。他們發現，做選擇需要很多精力，不是每個人都有這些精力，或是想要這樣花費精力。他們也發現，選來選去，「我們」最終選了很相似的東西。事實上，有些學者提出，自主一點也不是他律的相反。事實上，他們說，讓大家渴望選擇，投資心力來做選擇，其實是種規訓的手段。
所以，「我們」在「西方」也許沒有我們所想的有那麼多的「選擇」，或是說，也不是那麼喜歡做選擇，也未必採用了選擇這種方式，就讓我們變得跟其他人有什麼不同，我們也不見得因為有選擇就變得自由，反而可能被耍了。除了選擇的「理想」之外，還有更多的事是在「西方」圍繞：例如團結、正義、互相尊重、互相照護。對嘛，照護。眼前這本書，當然不是第一本探討照護有多重要的書，之前已經有很多探討了。神學家把照護當作是無私的活動，受到慈善與愛的啟發。人類學家把照護的循環流動，對比於在交換過程中隱藏的計算性互惠，並把照護當作是一種禮物。
工作社會學提出，很多人在工作過程中的照護與投入，跟僱傭契約的形式很不相容。然後，還有家長對子女的照護，如何跟有給職工作不同，又如何能結合？或是，另一個問題，只有（母性的）溫暖適合照護，還是（父親的）規訓也同等重要？最後，照護被放在倫理之中來討論。照護倫理學家宣稱，「好的照護」不是可以用泛泛之言來捍衛的，彷彿有什麼原則在那裡（像倫理傳統會去捍衛像是正義那樣的理想）。照護是人們要在每天的實作中形塑、開展、調整的東西。
上述每一句短句，都指向一書櫃的書。這些來自神學、人類學、社會學、教育學以及倫理版本的照護，都強調「西方」並非僅是已受啟蒙，西方並非僅是盛讚理性、自主以及選擇，也有豐富而多層的照護傳統。當然，這也已經受到很多討論，但是我還有想貢獻的地方。透過彰顯糖尿病生活照護的特定細節，就有可能把「照護」從「善意、奉獻以及慷慨」這種太快被我們聯想在一起的特質分離。並不是說，善意、奉獻與慷慨與日常照護無關，這些元素非常重要，但是，只要照護最常跟「溫柔的愛」放在一起談，就會變得跟科技對立，成了現代社會的前現代遺跡。也許這樣的照護，可以是友善的附加品，也許已被科技所侵蝕，但是這兩種說法，都意味著照護與科技相互排斥。照護真的跟科技不相容嗎？前者人性化而友善，後者策略性且只仰賴理性？這正是我想要介入探討的。我所要討論的照護，並非與科技對立，而是包含科技。而我所要討論的科技，並非透明、可預測，而是需要與照護好好配合。
「西方」（不管是從哪裡到哪裡）從來就非同質。西方有很多可怖的事，同時也有各種理想的混雜，其中之一就是「良好的照護」。否認這件事，堪稱一種形式的內在殖民，因為這代表過於簡化「西方」，只看重多種傳統當中的某一種，現在還把這一特質當作是主導西方的傳統。這讓良好照護的理念更加挫折，使得病患被邊緣化，讓我們對於身體與病痛，除了關照之外，還難以想像有什麼其他可做的。這也會使得我們隱藏「忽略」（neglect）一詞，這詞幾乎都快從我們的詞彙裡消失了。最後，這也會強化「西方」以及「其他地方」的差距。其實，我們該做的是去面對與其他地方共有的問題（像是到處傳播的病毒，或是我們在地球生活的生態限制），或是去探索其他類型的對比差異（像是貧富的差距，或是健康之人，與那些腸發炎、瘧疾、飢餓、或是會因愛滋而終的人，這之間的差距）。
這是這本書的全球脈絡，以及主要動力。我喜愛我吃的西方美食，以及我溫暖舒適的床，但是我不想成為那種「西方」的一員，因為我擔心到處說大話，又沒關注「忽略」的議題，而跟「其他世界」疏離。說清楚「良好照護」的內涵，是想要避免那些不歡迎的既成概念。本書試著要正面迎擊這種內在殖民：只把各種型態的西方傳統，窄化成選擇與理性主義的單一理想。所以，即使我要告訴各位的，是很在地且特定的故事，這些故事背後其實有更大的背景。故事從荷蘭糖尿病患者的日常生活開始講起，但是這些敘事不只是要介入健康照護的討論，也要促發我們重新認識：科技的樣貌、太過美化的理性、以及太單一的「西方」。
書名：《照護的邏輯：比賦予病患選擇更重要的事》
作者：安瑪莉‧摩爾
作者簡介：具備醫學訓練背景，以各式社會科學為養分，受過哲學的專精訓練。目前任教於阿姆斯特丹大學，為身體人類學教授，著有《身體多重：醫療實作的本體論》。合編有《醫學裡的差異》、《複雜：知識實作的社會研究》和《實作中的照護：診所、家庭與農場的修補》學術著作廣泛發表於各種領域的期刊，主題橫跨身體、技術、價值形成、空間譬喻、寫作詞彙（寫作者用什麼樣的詞彙去掌握他們所理解的現實）等。
目前即將完成《吃的理論》（Eating in Theory）一書，此書集合眾人之力而成，並受到歐洲研究委員會（European Research Council, ERC）經費資助。2004年，以《身體多重》榮獲兩個獎項，分別是英國社會學學會「健康與疾病社會學」年度好書獎，以及「科學的社會研究學會」（Society for Social Studies of Science, 4S）所頒發的「弗萊克獎」（Ludwik Fleck Prize）。2012年榮獲「斯賓諾莎獎」，為荷蘭最高的學術榮譽。
譯者：吳嘉苓、陳嘉新、黃于玲、謝新誼、蕭昭君
【本書內容獲「左岸文化」授權轉載。】
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