【觀察】健保連續三年赤字「漲」聲四起　陳時中是台灣「藥神」？

台灣開辦25年、享譽國際的全民健康保險（健保）財務亮起紅燈，據健保署統計，健保收支自2017年起已連續三年赤字，安全準備金也將在2021年低於財務安全線，使得健保保費的醫療改革「漲」聲四起。
然而，健保要怎麼改，保費要如何調整向來就是個難題。這也是為何台灣健保這25年來，前後只調漲過兩次健保費費率，以及殘補式地調整過一次費基，納入股利、租金等資本所得。

台灣防疫指揮官、衛福部部長陳時中在政府防疫表現深獲民意信賴之際，近日提出要在任內調整健保費用，並將此視為「重大任務」。對於曾被寫入蔡英文政見白皮書，被視為較符合公平的「家戶總所得制」，陳時中就稱會以量能負擔原則調漲，又強調不怕為健保保費調漲而下台。

有關改革的具體方案，衛福部指11月後才可能有較為明確的方案。不過，從目前健保署官員對外釋出的資訊可知，接下來改革的方向之一是為現行健保費率調漲，同時將藥品、檢驗費的部分負擔調漲。此外，健保署也考慮要取消「重大傷病」（如癌症、白血病、思覺失調等28項疾病）患者的免部分負擔優待。調漲部分負擔，及檢討少數人卻佔用較多醫療資源背後的共通政策邏輯，就是台灣健保署長李伯璋多次提及的「使用者付費」概念。

在健保改革問題上，增加民眾在健保給付外的部分負擔，經常是政府在遭遇財務吃緊時，優先考慮的節流方案，寄望能「以價制量」來減少不必要的醫療浪費。此舉假定當民眾要自掏腰包，為自己的醫療行為付費時，會更加審慎決定其醫療行為的必要性，進而降低醫療的浪費。例如台灣在2017年為降低民眾「小病跑大醫院」的問題，曾調漲過醫學中心的門診和急診負擔。

以價制量能否減少浪費，借使用者付費來緩解吃緊的健保財務是否合宜，一直是改革上備受爭論的課題。醫界普遍認同健保導入「使用者付費」機制具正面效益，不過，台灣公衛學者李卓倫在台灣媒體的數篇投稿上便曾挑戰過此觀點。

李卓倫直言借加重民眾部分負擔來減少浪費，是個在理論上已被宣吿死亡，卻又不斷在輿論場上覆活的某種「殭屍理論」。他認為，「醫療價格影響民眾醫療行為效果有限」，而使用者付費邏輯，也有違分攤財務風險和促進全民健康的上位價值。

李卓倫指出，假如民眾有「不必要」的醫療行為，此決策者並不在於病患，而在於醫生。他指出，部分負擔或使用者付費機制之所以在各國受到歡迎，其實不是因為它對抑制浪費有什麼貢獻，而是這對政府財務而言，是筆額外的收入；對醫療院所而言，可提高現金流量的管理效率。

此外，前台灣健保署高層張鴻仁在其著作《2030健保大限》則提及，若以價制量要真的發揮效果，得「讓使用者會痛才有用」，只是一旦「有用」，就違反健康人權的精神，因此任何在健保制度下的「使用者付費」，都只能有「一點點用」，但對整體財務和醫療行為不會有影響，節約的浪費很有限。

「使用者付費」概念運用在一般生活消費和市場規則下，它的爭議並不大。每個人就是根據他的需求和財力來決定消費行為，有人買得起，有人買不起。像在商業保險中，在同樣健康情況下的人，保費付出的多，相對保障也比較多。不過，這套思維邏輯碰上全民醫保就容易互生扞格。

旨在不讓人患上「窮病」的全民健保，作一項社會文明建設，自然有它相應的文明代價要付出。只不過，這樣的文明代價，理論或理想上應是由社會成員集體承擔風險，並按照收入、財富的多寡，讓有能力者多付出些，也就是讓沒病者照顧生病者，並讓財富能借「量能負擔」的收費機制達到某種重分配效果，使人人在病痛面前，儘可能地接近平等，擁有公平的就醫權利。此與市場規則下的商業保險是依照風險高低決定費率，而使用服務較多者，就要付出較多保費的制度邏輯，有着根本性的差異。

這也是為何改革只要涉及加重民眾在健保的部分負擔，就會遭遇有違健保精神的各種爭議。而爭議的出路在哪，也將重新界定醫療的人權與平等邊界在哪，決定制度運行的邏輯是偏向個人負擔或集體承擔。在台灣健保的財務警訊下，如何在互助和公平正義的指引和追問中，思索、凝聚台灣醫改的共識，已成為當前台灣社會不得不直面的問題。