【普悠瑪出軌】調查報告公布：人員、作業、設備、管理等都有問題

台鐵普悠瑪號上月21日在宜蘭新馬站附近出軌翻側，造成18人死亡，200多人受傷。
台灣行政院調查小組今日發表事故調查結果，表示列車司機進站入彎時未依規定減速，令列車超速翻覆，又因列車自動防護系統（ATP）被隔離，相關防護措施均未被執行。人員、作業、設備、組織等都有問題，或「異常湊巧」穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

普悠瑪出軌事故發生後，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」調查事故原因。調查小組今日下午召開記者會交代調查報告，稱當日下午4時46分57秒起，司機與調度員、台北機務段檢查員聯絡，嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時，列車時速141公里，超過曲線傾覆臨界速度下出軌。

調查小組指出，當時列車超過速限（時速75公里），以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等層面

調查小組表示，列車當日前進期間，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置，未排除異常狀況；司機於列車行進中，同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。又因列車自動防護系統（ATP）被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。

調查小組總結道，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或「異常湊巧」同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常情況發生時能夠有效處置，本次事故就不會發生。