【台灣健保】「黃安」是健保黑洞？台健保署長：赤字在於診療費

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情持續在，本來被評估為疫情爆發的第二危險地的台灣，至今在全世界病例中排在50名以後，死亡率不到1%，防疫措施在台灣社會受到廣泛好評。
支撐防疫工作的一大支柱，正是台灣的「全民健康保險（健保）」制度，全體台灣人的99.9%、超過2,300萬人都被納入這個單一保險庫中，可以輕易篩檢出疾病與用藥史，甚至能夠連結出、入境資料，在建立風險管控模型中是一大利器。
但是這麼優秀的制度，卻已經多次引起台灣社會激烈的爭論。醫療費用低廉是健保的金字招牌，但是卻造成就醫人數暴增、醫護人員疲於奔命的惡性循環。部分長年旅居海外、僅在看病時回台就診的族群，也引起一般社會輿論的不滿。民進黨還擬提案增訂「黃安條款」，大幅提高在海外工作與生活國人的健保費。而「誰能保健保？」也在新冠疫情中，成為最新的「健保話題」。

台灣用「健保黑洞」一詞來形容健保的預算支出與收入之間的不平衡。根據台灣健保署統計，自從健保實施的1995年開始，健保支出從1,568億元新台幣（約合402億港幣）成長到2018年的6,328億元（約合1623億港幣），年增率平均約4.85%；相較之下，健保收入的年增率平均僅為4.28%。

廉價健保產生赤字

這中間的落差造成健保上路以來不時出現虧損，並幾度調整保費。然而，儘管在2010年到2015年間曾出現年年結餘的「榮景」，但在2016年調降保費後，又再度出現赤字，2018年就虧損233億新台幣。

健保制度讓台灣人用較少的花費得到優質的醫療照顧，根據哈佛大學於2018年發表的研究，英國、加拿大、德國、美國、日本等先進11國平均每人的醫療支出為5419美元；而根據台灣建保署的數據，同時期台灣平均每人的醫療支出僅為1458美元，人均壽命則甚至高於美國。

台灣健保成效多年來在各種健保、醫療排名中都是名列前茅，如2020年全球資料庫網站Numbeo的醫療保健指數中，台灣就蟬聯第一名；但是在醫療「效率」方面，台灣的表現就略遜一籌，於2018年的彭博社排名中僅名列第9。換句話說，在低廉的價格與優秀的品質背後，其實有着看不見的資源浪費，造成健保赤字，甚至導致整體醫療資源逐漸面臨極限，但癥結到底在哪裏？

如果整理健保署統計資料，就可以發現佔比健保預算中最大額的「西醫門診」（約七成）中，「診療費（包含醫事檢查費）」和「藥費」總共佔七成，在歐美國家通常佔很大比例的「醫師診察費」（即醫護、行政等人員的「工錢」）則僅有兩成。

健保署長李伯璋接受採訪表示，其實很多醫療行為是不必要的，因為醫院給病人做很多檢查、開很多藥，都是健保出錢，因此沒有什麼顧忌。但是健保署就算想要監督、監控不必要的醫療行為，也是很難拿捏分寸：因為醫師有他的專業判斷，今天病人也許只是昨天沒睡好導致頭痛，但是也許他是腦瘤呢？於是醫師給病人做電腦斷層掃描（CT），他覺得這是為了過濾病症的專業判斷；病人也開心，因為他不用去外面自費做健康檢查。

誰在浪費健保

由於新冠病毒疫情延燒全球，台灣疫情相對和緩，許多旅外民眾選擇從外國回來躲避疫情，但也產生是否會將病毒帶入台灣的討論。更有許多輿論認為，很多長住外國的民眾常年不繳健保費、所得税等，回台後只要繳清低額的健保費就能繼續使用健保，造成健保的負擔。

但健保赤字真的是因為長期旅居國外或是中國大陸的人在浪費台灣的健保嗎？李伯璋認為這些人確實是造成社會觀感不佳，畢竟健保是有政府補助的，政府補助的錢也是從全體國民的税金來出，而這些人可能在台灣沒有收入、不必交所得税，健保費也只要交最低額度，而且還可能很高調的說一些讓台灣人不高興的風涼話。

但就事論事，法律上這些人沒有錯，畢竟健保已經成為台灣的社會福利，就算是很窮的人、繳不起健保費的人，現在的政策就是讓他們先用健保看病，將來有收入了再扣繳。整體來看，健保的赤字，其實還是診療費的問題更大。

台灣健保長期以來出現「去醫院掛號聊天」的怪現象，一個經典的情境是，有許多老人天天去醫院掛號聊天，某日山東高某沒來醫院，旁人詢問發生什麼事了，答曰：「他生病了。」

事實上，由於新冠病毒疫情的延燒，民眾擔心交叉感染，視醫院為畏途，門診足足少了兩成看診量（部分院所甚至達三成），假如這種情況持續一整年，可望減少數百億的健保支出。

如何從制度上降低看診量

但是如何從制度上有系統地降低民眾看診的意願，卻是個棘手的難題，像美國那樣調漲醫療費用的作法，從根本上牴觸「全民健保」的設計理念：讓「全部」人民都看得起病、也才有意願來看病。事實上，儘管健保出現赤字，但歷屆政府在調升健保費、增加人民負擔的政策上，還是顯得非常慎重，正是因為如此。

另一方面來說，醫事人員也不見得對降低看診有興趣。李伯璋坦承，現行健保制度是醫師看越多病人、醫院做越多檢查，能夠向健保署申請的健保費用也越多；假如有一個醫師覺得病人都不用做檢查，而另一個醫師拼命讓病人做檢查，顯然後者能領的薪水將會多很多。

目前，台灣積極在推動醫療分流與分級醫療制度，希望透過調升部分醫學中心或是大醫院的病患自費額度，減輕大型醫療院所的急診與門診負擔，更期望從根本改變病患的就醫習慣。否則，以2003年SARS疫情的經驗來看，就算疫情中就醫人數降低，但只要疫情一過，因為各種奇葩理由例如口罩戴錯而來求醫的人很快就又會出現了。