血癌復發｜一文讀懂 CAR-T 療法 醫生剖析當中限制

近日一宗血癌復發個案備受各界關注，年僅22歲的梁碩銘患有急性淋巴細胞白血病（ALL，俗稱血癌），梁同學於19歲確診，去年11月復發，曾嘗試化療（FLAG-IDA 方案）及針對CD19的免疫標靶治療（Blinatumomab標靶藥），但未見成效。主診醫生建議他使用新型細胞療法 (CAR-T)，惟醫療費高達三百萬港元，其母校校友會為他發起眾籌。到底為何使用CAR-T療法的費用會如此高昂，它對治療血癌的功效有多大？本文請來血液腫瘤科專科醫生區永仁醫生為大家剖析當中限制。

部分常見治療血癌方法

現時治療血癌的方法主要有四種，第一種是療程較緊湊的化療，病人需服用或注射七至八種藥物，期間斷斷續續需住院數月及接受輸血、抗黴菌藥、白血球生長激素等治療。區醫生說：「化療原理就是每次殺死大量細胞，希望最終消滅大部分甚至所有癌細胞，或讓正常細胞處於上風，從而緩解及改善病情。但過程中癌細胞及正常細胞均有機會受到破壞，所以會導致疲倦、脫髮、生育能力下降等副作用，以及因感染及流血而造成的生命危險。」一般單靠化療的病人年紀愈輕，康復率愈高，小童可達70至80％；相反，60至70歲老長人士的康復率僅約20％。

第二種治療血癌的方法是標靶藥物，其中有口服蛋白霉抑制劑（TK1），此種方法適用於體內發現有「費城染色體」的病人，也有注射抗體標靶藥針對ALL表面的CD20、CD22和CD19各抗原體。按傳媒報導所指，梁同學復發後曾採用的是新技術 BiTE (bispecific T cell engager) 下的標靶藥 Blinatumomab。區醫生指Blinatumomab需吊藥28天，「它的原理是利用抗體的一端結合T細胞，另一端結合癌細胞表面的CD19，從而誘導T細胞殺死癌細胞。這種標靶藥並非百分之百可成功抗癌，若病人的T細胞強度不足有機會未能殺死癌細胞，即使成功後也必須再進行骨髓移植。」

經以上療法後，若癌細胞得以受控，病人可進一步採用第三選項—骨髓移植，區醫生指骨髓移植治癒率達60至70％。捐髓方面，在兄弟姊妺身上有四分一機會吻合，而找華人的志願捐贈者也可高達九成機會有合適骨髓，最後可用父母或子女的骨髓，但使用他們的骨髓風險較大。而骨髓移植涉及死亡和排斥風險，所以一般只在成年病人或不幸復發的兒童病人情況下才會使用。

新型細胞療法 (CAR-T) 為病人抽出再植入加工強化細胞

最後就是上文提及有醫生建議梁同學所使用的新型細胞療法 (CAR-T)。CAR-T療法與BiTE技術原理相近，都是依靠T細胞殺死癌細胞；不同的是，經CAR-T療法加工的T細胞會變得更強。區醫生解釋，病人會先以洗血方式取出體內的T細胞，寄往外國實驗室加工。「加工的方法就是基因改造，將專門製造對付CD19受體的基因放入T細胞，再『加料』其他基因令T細胞更活躍」，繼而為這種經培訓加人工強化的T細胞進行繁殖，並根據病人體重決定繁殖分量，過程需時14天，完成後再寄回香港。

細胞順利回港後，病人會接受化療令體內原有的T細胞減弱，再植入經加工的T細胞。屆時人工T細胞就會發揮作用，主動殺死CD19癌細胞。以往標靶藥物治療下，抗體在吊藥終止後便會殆盡；而 CAR-T 療法下的加強版T細胞則會在病人體內繼續繁殖，甚至持續多年，有助長期控制病情。

然而由於目前香港只有一間藥廠註冊有關療法，而且加工程序須在美國進行，加工專利技術昂貴，所以在香港使用CAR-T療法的費用相當高昂。區醫生指美國醫院的CAR-T療法收費方案一般要100萬美元（約780萬港元），他估計藥廠會按世界各地可能略為調整費用，但個案仍需要300萬港元醫療費。

療法昂貴具高風險　副作用難熬目前難以普及使用

但是CAR-T療法並非治療血癌的萬能之道，除了醫療費高昂，CAR-T療法在治療方面同樣有所限制。首先病人體內要有足夠的T細胞以供抽取，癌細胞表面亦要有足夠的CD19可讓T細胞辨認，否則T細胞無從攻打。而T細胞本身或會衰弱，並不保證一定能戰勝癌細胞。區醫生坦言，根據文獻，經 CAR-T治療的病人，長遠的生存機會其實只有約40％。而且細胞加工程序在外國進行，運送過程來回需時14至21天，情況緊急的病人未必有足夠時間等候。此外，重新植入細胞的程序前牽涉化療，對於末期或高齡病人而言並不容易承受。治療過程中攻打癌細胞的「戰鬥」若激烈，或會超出病人自身的負荷，導致高燒、腦筋混沌、體內產生毒質等情況。區醫生指，有3至5％病人因而需送入深切治療部，甚至有生命危險。

區醫生指，目前 CAR-T 療法只能用於治療血癌（ALL）及淋巴瘤，並即將會應用於治療骨髓瘤。相較其他療法，CAR-T 療法同樣有風險、副作用以至失敗個案，而病人長遠的生存率亦非百份百。而且，CAR-T 療法不同於一般使用現成（off-the-shelf）藥物的療法，而是要針對每個病人的個別情況度身訂造，在成本、質量控制、牌照以至運輸方面都具有難度，所以目前仍然難以短期內在醫療系統中廣泛應用。

區永仁醫生，香港註冊血液科腫瘤科專科醫生（照片由醫生授權刊登）