轉移性腎細胞癌 － 細胞減量腎切除術與藥物治療

根據醫管局癌症資料統計中心最新數據，本港2021年的腎細胞癌新症達八百多宗，其中約三分一個案在確診時已屆晚期，即癌細胞已擴散至身體其他部位，稱為「轉移性腎細胞癌」（metastatic Renal Cell Carcinoma, mRCC），最常見的轉移部位為肺和骨骼。昔日，有效針對mRCC 的藥物乏善足陳；後來，隨著醫藥技術迅速發展，出現了標靶藥物，mRCC 的治療隨即進入新時代。至近年免疫療法的興起，更為mRCC 的治療迎來突破，為患者帶來更多治療希望。而最新的臨床研究顯示，以免疫療法藥物配合標靶藥物（免疫及標靶聯合治療） 作為mRCC的一線治療，能進一步提升治療反應率和降低患者死亡風險。與此同時，醫學界亦重新探討「細胞減量腎切除術」（Cytoreductive Nephrectomy） 以下簡稱「腎切除」，在mRCC治療上的應用，如能切除原發腫瘤與轉移的腫瘤，再輔以免疫或標靶治療，預後會否較理想？
撰文：泌尿外科專科醫生 梁樂希醫生

盤古初開： 「腎切除」有助改善患者存活率

首先，mRCC的治療目標在於控制病情、減緩惡化、延長存活時間及保持一定的生活質素；而「腎切除」是針對原發及已經擴散的腎癌進行腫瘤切除，達到降低腫瘤臨床分期、減小原發腫瘤的體積，降低患者自身的腫瘤負荷，從而減輕症狀。

昔日，由於mRCC並無有效的藥物治療，而數項大型研究均顯示「腎切除」可改善存活率，因此一般會建議合適的mRCC患者接受手術。醫生會根據患者的身體狀況、由確診至接受藥物治療的時間、血紅素、嗜中性白血球、血小板和血液中的鈣離子濃度等指標，來判斷患者屬於低、中或高風險。對於高風險的患者，預期壽命較短、或擴散部位多於一個，或已擴散至肝臟、淋巴或中樞神經系統，便不會考慮進行「腎切除」。

標靶時代：「腎切除」還需要嗎？

標靶藥物「酪胺酸激酶抑制劑」（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）針對VEGF受體，阻斷血管生成，抑制腫瘤生長，其誕生大大改善了部分mRCC患者的存活率。那麼，「腎切除」仍值得做嗎？什麼時候做？在兩項臨床研究中發現，合適的患者先接受TKI治療後再進行「腎切除」，存活期中位數約32.4個月；沒有接受TKI治療而直接進行「腎切除」的患者，存活期中位數約為15個月。而另一項研究則指出，單用TKI而沒有進行「腎切除」的患者，其存活率並不遜於同時接受TKI和「腎切除」的患者。由此可見，這方面仍未有一致的定案，大方向是對於低風險mRCC患者，建議先行「腎切除」，術後因體內腫瘤減少，對藥物治療的耐受能力提高，屆時再行用藥應會有所裨益。至於中及高風險患者，則建議先用藥，視乎治療反應再決定是否進行「腎切除」。

免疫療法新世代：重新探討「腎切除」的可行性與時機

近年興起用於mRCC的免疫療法包括PD-1和 CTLA-4 免疫檢查點抑制劑，雙免疫治療用於一線，效果比單用TKI稍勝；及後又有「免疫及標靶聯合治療」用於一線治療，臨床研究證實可大大提升治療反應率和無惡化存活期、降低患者的死亡風險，且適用於所有低、中及高風險患者。美國國家癌症治療指引和歐洲腫瘤學會治療指引，已將免疫及標靶聯合治療列為mRCC一線標準及優先治療方案。

那麼，老問題又來了：「腎切除」還有其角色嗎？

事實上，目前醫學界並未有這方面的臨床研究提供一個標準化的治療模式和手術時機，這是在未來值得進一步探討和研究的。然而，對於低風險或寡轉移（擴散部位少、腫瘤數量不多，例如僅限於肺部的有限轉移腫瘤）的mRCC患者，可考慮先進行 「腎切除」 和轉移腫瘤的切除，也有初步證據支持這類患者進行 「腎切除」 後再接受藥物治療。 另一方面，對於藥物治療反應良好的患者，可以考慮延遲「腎切除」。

至於高風險患者，因其身體狀況較差、預期壽命較短，以及潛在的手術併發症和對生活質素的影響，則不會考慮「腎切除」。

總括而言，mRCC應否施行「腎切除」並無標準化答案，應以切除原發腫瘤和減少腫瘤負荷，以達到提升存活率和生活質素為目標，這有賴跨專科團隊匯診，包括腫瘤科、泌尿外科及其他相關的專科醫生，共同為患者進行充分和謹慎的評估，制定最適切和個人化的治療方案。

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（資料由香港泌尿外科學會提供）