中國醫院騙醫保亂象？官方調查揭「男驗子宮頸癌、女查前列腺］

男驗子宮頸癌、女查前列腺，中國多家醫院被曝不分男女給病患進行種種檢查的亂象，這幾天引發輿論高度關注。

中國國家醫療保障局在剛過去的周末連續兩天發文通報，通過大數據篩查發現，多家醫院以混淆性別的方式開具各類「奇葩」的檢查，目的是騙取醫療保險基金。

醫保局在8月31日的第一篇文章中，揭露了多家醫院給男性患者做「宮腔鏡檢查」「宮頸癌篩查」「宮頸擴張術」等等婦科類診療的現象。

有醫療機構串換項目騙醫保

根據通報，在男性產生婦科類診療醫保費用的情況中，有的屬於醫療機構串換項目騙醫保。例如，湖南省株洲市三三一醫院將74元（人民幣，下同，14新元）一次的自費項目「無痛胃鏡麻醉」，串換成450元一次的「宮腔鏡麻醉」項目進行報銷。

有的屬於醫務人員放任女患者冒用男參保人資格就醫診療。例如，內蒙古自治區阿拉善盟王彥君診所醫務人員，給女性患者開展「經陰道彩色多普勒超聲檢查」後，放任患者使用男性親屬醫療保障憑證進行費用結算。

醫保局在兩份通報中，分別點名了30家醫院和30名醫生：

醫保局在星期天（9月1日）的第二篇通報中，披露了女性產生「前列腺磁共振成像」「遊離前列腺特異性抗原測定」等男科類診療醫保費用的情況。

其中，有的屬於醫療機構亂開檢查。例如，溫州醫科大學附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院在開展腫瘤標志物檢測項目時，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測定等兩項男科檢驗項目的現象。

有的屬於醫療機構設立不合理套餐收費，如吉林省人民醫院將遊離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與不同糖類抗原等不同項目，作為一個腫瘤標志物組套，進行套餐式收費，導致部分女性患者開展腫瘤篩查時產生了男科檢驗費用。

有的屬於參保人將本人醫療保障憑證借給他人冒名就醫，如山東省濱州利世骨傷醫院女醫生楊某使用本人醫保卡為其父親開展門診檢查。

有醫院一年內「混檢」千餘次

在兩份通報中，醫保局分別點名了30家醫院和30名醫生。有的醫院在一年內開展1674次這類「混檢」，平均下來每天就有四五次；還有無良醫生甚至被揭一年達400多次，讓人瞠目結舌。

同樣出乎意料的是，這些醫院多數是公立醫療機構，包括從省市到鄉鎮各級的中心醫院、人民醫院、婦幼保健院和衛生院。

有的醫院甚至屬於中國醫院審評標準中的最高等級——三甲醫院。官網資料顯示，前述的溫州醫科大學附屬第一醫院創建於1919年，是浙江省首批通過三甲評審的四家綜合性醫院之一，醫療服務輻射浙南閩北贛東近3000萬人口。而浙江大學醫學院附屬第二醫院創建於1869年，是中國西醫發源地之一、全國首家三級甲等醫院。

面向未來，醫保局承諾，各地醫保部門將進一步擴大篩查範圍，確保涉及性別類異常結算問題清倉見底。「天網恢恢，疏而不漏。大數據面前，男女還是分得清的。」

將男女檢查項目換來換去，醫院的目的莫過於通過這些無法兌現的醫療項目進行報銷，從而占盡國家醫保資金的便宜。澎湃新聞星期一（9月2日）的社論就總結道：「歸根到底，是個別醫院和醫生把醫保當作了‘唐僧肉’，想方設法從中敲骨吸髓。」

騙取醫保日益隱秘化

將性別錯置只是騙保手段近來的一種花樣。據央視《焦點訪談》上月底報道，欺詐行為最近也呈現出隱秘化的特點。

調查發現，有些醫院通過「掛床住院」的方式套取補貼，患者並非真住院，而是假住院；有些則通過「頭疼醫腳」「小病大治」等方式騙取國家醫保基金。

騙保行為也日益組織化。報道舉例，重慶警方去年10月通報的一起重特大詐騙醫保基金案中，犯罪嫌疑人發展「會員」，獲取個人醫保卡信息後，通過偽造患者住院治療費用單據等手段，涉嫌騙取國家醫保基金3億3000萬元，警方抓獲涉案人員143人。

而涉案的兩家醫院，從上到下全鏈條造假，「各科室協同，組織嚴密，分工明確」。例如，市場部以硬性指標拉病人找資源；職工每月須介紹一至五名病人住院治療，並推行獎懲機制；醫生負責虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數空掛床位；檢驗科負責修改病人檢查系數指標，騙取病人辦理住院；護理部負責偽造護理記錄、虛假執行醫囑、虛假計費、回流多開藥品、耗材；院辦則負責醫保病歷整理，申報國家醫保基金……

事實上，官方這些年來已加大監督力度。據不完全統計，2021年至2023年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結306件，2022年407件，2023年500件，數量逐年增長且增幅較大。而且單是去年，中國全國醫保系統共處理45萬1000家違法違規醫療機構，追回186億5000萬元的醫保基金。

「以藥養醫」屢禁不絕

然而，「過度醫療」「以藥養醫」的亂象依舊屢禁不絕，而即便中國每年花9萬億元的醫療費，也還是無法解決老百姓看病貴、看病難的困境。說到底，這背後的癥結是醫院被迫不停地創造收入。

北京大學國家發展研究院經濟學教授、健康發展研究中心主任李玲今年7月接受鳳凰網的訪問時指出，目前國家財政對公立醫院的投入不超過8%，也就是說它的運營里絕大部分要靠自主創收，因此最好的方法就是「做量」，也就是「過度醫療」。

這樣的結果是，中國2023年就醫門診量達到95億4000萬，比2022年上漲十幾億。「現在中國人每人平均一年要看七次病，世界之最，發達國家都是三到四次。」

她直言：「我們現在得的就是美國病，醫院拼命在創收，費用就不斷升高，政府再投多少、醫保再投多少，都跟不上醫療費用的上升，原因就是沒有控制費用的手段，而且所有現在改革手段是刺激醫院更要去創收。」

在她看來，醫院得回歸公益性，但它們的處境艱難，因財政的投入不到位而得創收。「所以我們老對著醫院幹，抓院長、抓醫生或者藥品的加成取消，這都沒有解決問題。公益性的背後是你財政和醫保的投入要到位。」

「所以我是覺得其實醫改不是在底下，不是單個醫院，也不是單個藥物，其實就是頂層制度的設計。」

而這恰恰是醫改的最大難處，但改革要取得成功，就必然觸及深層次問題乃至觸動不少人的利益，否則未來還是會有醫院繼續男女不分。

本文獲《聯合早報》授權轉載。